脑血管造影技术操作知情同意范本

患者信息姓名：________性别：________年龄：________住院号：________诊疗科室：________床号：________一、诊疗背景与操作建议您因（简要说明病情，如“突发头痛伴肢体麻木”“脑血管疾病筛查”等），经临床评估，医师认为需行脑血管造影（DigitalSubtractionAngiography,DSA）以明确脑血管病变情况（如血管狭窄、动脉瘤、血管畸形等）。本操作是脑血管疾病诊断的核心手段，可为后续治疗（如介入、手术或药物治疗）提供关键决策依据。二、操作目的1.明确脑血管病变的部位、性质、范围及血流动力学特点（如动脉瘤形态、血管狭窄程度、血管畸形的供血/引流模式等）；2.评估病变对脑组织的影响，指导后续治疗方案选择（如是否适合介入栓塞、支架植入或外科手术）；3.排查隐匿性脑血管病变，避免病情延误。三、操作过程说明1.操作路径：通常选择股动脉（或桡动脉）作为穿刺点，经皮穿刺后置入导管，在X线引导下将导管送至颈部或颅内血管；2.造影剂使用：通过导管注入含碘造影剂，利用DSA设备采集动态影像，清晰显示脑血管结构；3.操作时长：约30分钟至2小时（因病变复杂程度、血管变异等存在个体差异）；4.麻醉方式：局部麻醉（穿刺部位注射麻醉药物，全程保持清醒、可配合指令）。四、潜在风险与并发症（医师已结合您的个体情况评估风险，以下为常见类型）（一）穿刺相关并发症穿刺部位出血、血肿：多数经压迫止血、局部冷敷可缓解；罕见需外科处理；穿刺部位感染：表现为红肿、疼痛、发热，需抗感染治疗；血管损伤（如动脉夹层、假性动脉瘤）：可能需介入或外科修复。（二）造影剂相关风险过敏反应：轻度（皮疹、瘙痒）可药物缓解；重度（喉头水肿、休克）需紧急抢救（发生率<1%）；肾功能影响：短暂肾功能异常（尤其原有肾病者风险略高），操作后需多饮水促进排泄。（三）血管内操作相关风险脑血管痉挛：可导致短暂性脑缺血（如头晕、肢体无力），经药物缓解后多可恢复；血栓/栓塞事件：罕见（如斑块脱落、空气栓塞），可能引发脑梗死（需溶栓、取栓等治疗）；心律失常：操作刺激血管时偶发，多为一过性，需心电监护及对症处理。（四）其他罕见情况对比剂外渗导致局部组织损伤；神经系统症状加重（如原有头痛、肢体障碍短暂加重）；对X线辐射的潜在长期影响（单次操作辐射剂量符合安全标准）。五、替代诊疗方案说明若您因个人原因或身体状况暂不接受DSA，可考虑以下替代方案：1.CT血管成像（CTA）：无创、快捷，但对小血管或复杂病变的显示精度略逊于DSA；2.磁共振血管成像（MRA）：无辐射，但对血流动力学评估有限，且体内有金属植入物者可能无法检查；3.超声检查：仅能评估颈部大血管，无法显示颅内血管细节。替代方案的诊断准确性、风险与DSA存在差异，医师会结合您的病情提供建议，但最终选择权在您。六、您的权利与医护人员的义务（一）您的权利1.自愿决定是否接受本操作，可随时询问操作细节，医护人员会耐心解答；2.若对操作存疑或因身体不适，可拒绝或中止操作（需提前告知医师，医师会评估中止后的诊疗方案）；3.操作后若出现异常症状（如剧烈头痛、肢体麻木加重、穿刺部位肿胀等），请立即告知医护人员。（二）医护人员的义务1.严格遵循操作规范，尽最大努力防范并发症，若发生意外将立即启动抢救与处理流程；2.操作前完善检查（如血常规、凝血功能、肾功能等），评估您的耐受能力；3.操作后密切观察生命体征、穿刺部位及神经系统症状，及时处理异常。七、签署确认我已仔细阅读（或由医护人员告知并解释）上述内容，对脑血管造影的目的、过程、风险及替代方案有充分了解。我理解该操作是诊断/治疗的重要环节，风险虽存在但发生概率较低，且医护人员会尽力防范。我自愿选择接受此项操作，并愿意配合后续诊疗。患者签字（或法定代理人/家属签字）：________日期：________年____月____日医师签字：________日期：________年____月____日见证人签字（如适用）：________日期