医院病历管理与归档操作流程

医院病历管理与归档操作流程医院病历作为医疗活动的核心记录载体，承载着患者诊疗过程的关键信息，其管理与归档工作不仅关乎医疗质量追溯、医患权益保障，更在医疗数据统计、科研成果转化等领域发挥着不可替代的作用。规范的病历管理与归档流程，是医疗机构实现精细化运营、符合《医疗纠纷预防和处理条例》《电子病历应用管理规范》等法规要求的重要保障。本文结合临床实践与行业标准，系统梳理病历从形成到归档利用的全流程操作要点，为医疗机构优化病案管理体系提供实用参考。一、病历的形成与收集病历的形成贯穿患者诊疗全程，涵盖门诊、急诊、住院等场景下的医疗文书记录。临床医护人员需遵循《病历书写基本规范》，在规定时限内完成病历书写：门诊病历随诊随写，急诊抢救病历需在抢救结束后规定时间内补记并标注抢救时间；住院病历中，首次病程记录需在患者入院8小时内完成，日常病程记录按病情变化及时更新，出院记录、死亡记录等需在患者出院或死亡后24小时内完成。病历收集工作由病区护理人员或病案管理专员负责。住院患者出院时，经治医师需确认病历文书完整，由护士整理后移交病案室；门诊病历由患者自行保管的，医疗机构需留存电子副本或影像资料（依据电子病历相关规定），对于需归档的门诊特殊病历（如慢性病管理、多学科会诊记录），由接诊科室按周或月集中移交病案室。收集时需逐项核查：文书页码连续、签名盖章完整、辅助检查报告（如检验、影像）粘贴规范，发现缺失需立即反馈临床科室补全。二、整理与审核（一）整理环节收到病历后，病案管理人员需按“诊疗时间线”梳理文书顺序：住院病历以入院记录、病程记录、手术记录（若有）、出院记录为核心，按页码排序；门诊病历按就诊日期、科室分类，确保同一患者的多次就诊记录连贯。对于纸质病历，需检查纸张完整性，修补破损页面，去除无关标注；电子病历则需通过系统校验，确保文本格式、术语使用符合模板要求。（二）审核机制1.科室自查：主治医师或护士长需对本科室出院病历进行初审，重点核查诊断与治疗的逻辑一致性、知情同意书签署情况、医疗操作记录的规范性，发现问题及时通知管床医师修改。2.病案科复审：病案管理人员依据《病历书写基本规范》《国际疾病分类（ICD-10）应用指南》等标准，审核病历的完整性（如是否缺漏“三级查房记录”“术前讨论记录”）、准确性（如诊断编码与临床诊断的匹配度）、时效性（如记录是否超时限）。审核中发现的问题，以《病历质量反馈单》形式反馈临床科室，限期整改后重新提交审核。三、编码与索引病历编码是实现数据标准化管理的核心环节，需由经国家卫健委认证的编码员完成。编码员结合病历中的主要诊断、次要诊断、手术操作记录，对照《国际疾病分类第十次修订本（ICD-10）》《手术操作分类代码国家临床版》赋值：疾病编码需遵循“主要诊断选择原则”（即对患者健康危害最大、消耗医疗资源最多、住院时间最长的诊断）；手术操作编码需精确对应操作名称、部位、术式，必要时与手术医师沟通确认细节。索引建立需覆盖患者基本信息（姓名、性别、年龄、身份证号脱敏后留存）、诊疗关键信息（诊断编码、手术编码、住院天数、费用类别）、时间信息（入院日期、出院日期）。电子病历系统需支持多维度检索（如按诊断、科室、时间范围），纸质病历则需制作索引卡，标注病历编号、患者信息、核心诊断，便于手工检索。四、归档与存储（一）归档分类病历归档采用“分层分类”原则：住院病历按年度、科室、病历编号顺序排列；门诊病历按患者姓名首字母（或拼音）、就诊年份分类；特殊病历（如临床试验病历、纠纷相关病历）单独建立“专项档案”，标注“重点管理”标识。（二）存储管理1.纸质病历：使用无酸纸装订，封面标注病历编号、患者姓名、住院号、科室、入院/出院日期。存储于恒温（18-22℃）、恒湿（45%-60%）的专用病案库房，配备防火、防虫、防磁设备（如灭火器、防虫药、防磁柜），库房内禁止存放易燃、易潮物品。病历架需定期清洁，避免灰尘堆积。2.电子病历：依托医院信息系统（HIS）或电子病历系统（EMR）存储，实行“双备份”机制（本地服务器+云端备份），备份数据需加密处理，访问需通过身份认证（如账号密码、指纹识别）。系统需定期进行数据完整性校验，确保病历文书与元数据（如修改时间、操作人员）完整可追溯。（三）归档时限住院病历经审核通过后，需在患者出院后3个工作日内完成归档；门诊特殊病历移交后1个工作日内完成整理归档。归档完成后，病案室需在系统中标记“已归档”状态，关闭病历修改权限（特殊情况需修改的，需履行审批流程）。五、检索与利用（一）检索权限医护人员：因诊疗需要可检索本科室或相关科室病历，需通过院内系统申请，注明检索目的（如病情分析、教学查房），经科室主任或病案科审批后获取权限；科研人员：需提交科研项目批准文件、伦理委员会审查意见，对病历进行匿名化处理（去除患者可识别信息）后方可利用；患者及家属：可申请复印病历（依据《医疗机构病历管理规定》），需提供有效身份证明、关系证明（如委托书），复印范围包括客观病历（如检验报告、医嘱单），复印后需加盖“病历复印专用章”。（二）借阅与复印流程1.借阅：申请人填写《病历借阅申请表》，注明病历编号、借阅用途、归还时间，经审批后到病案室办理借阅手续，借阅期限一般不超过7个工作日，逾期需续借。归还时需检查病历完整性，确认无误后注销借阅记录。2.复印：病案室工作人员核对申请材料后，在患者或代理人在场的情况下复印病历，复印完成后标注“与原件一致”并盖章，留存复印申请及证明材料归档。六、质量监控与改进（一）监控指标建立“病历管理质量指标体系”，包括：病历完整率（≥98%）、编码准确率（≥95%）、归档及时率（≥99%）；检索响应时间（电子检索≤1分钟，手工检索≤10分钟）；病历复印差错率（≤1%）、借阅归还及时率（≥98%）。（二）持续改进病案管理部门每月抽取10%的病历进行质量抽查，分析问题类型（如“签名缺失”“编码错误”“记录不及时”），按科室、医师维度统计缺陷率，向临床科室反馈《质量分析报告》。针对高频问题，组织专项培训（如编码规则培训、病历书写规范培训），并优化流程（如在电子病历系统中设置“签名提醒”“编码校验”功能）。每季度召开“病历质量管理会议”，总结改进成效，调整监控重点，确保流程持续适配医疗政策变化（如DRG付费改革对病历质量的要求）。七、特殊情况处理（一）急诊抢救与补记病历急诊抢救病历因情况紧急未及时书写的，抢救结束后需由经治医师在规定时间内补记，注明“补记”字样及补记时间，参与抢救的医护人员需共同核对补记内容的准确性。（二）纠纷与疑难病历涉及医疗纠纷或疑难病例讨论的病历，需单独归档，标注“纠纷相关”或“疑难病例”标识，病案室需加强保管，禁止非授权人员接触。纠纷处理过程中产生的沟通记录、鉴定意见等材料，需同步归入病历档案。（三）病历丢失或损毁发现病历丢失、损毁时，病案管理人员需立即报告科室负责人，启动“病历补建流程”：纸质病历：联系临床科室重新调取诊疗记录（如检验报告、影像胶片），由经治医师补写病历文书，注明“补建”原因，相关人员签字确认；电子病历：通过系统日志追溯数据，若因系统故障导致丢失，需联系技术部门恢复备份数据，无法恢复的按纸质补建流程处理。同时，需对相关责任人进行问责，完善库房或系统的安全管理措施。（四）患者信息变更患者姓名、身份证号等核心信息变更时，需由患者提供公安机关出具的证明材料，病案室在系统中更新患者信息，同时在病历封面、索引卡、电子档案中加注“信息变更说明”，确保检索时信息一致。结语医院