护理给药错误事件报告与处理制度内容

护理给药错误事件报告与处理制度内容护理给药错误事件指在护理工作中，因操作、认知、系统等因素导致未按正确患者、药物、剂量、途径、时间、浓度、方法实施给药的情况，包括但不限于药物种类错误、剂量错误（超量或不足）、给药途径错误（如口服改静脉）、时间错误（提前或延迟超过规定时限）、患者错误（未正确核对身份导致误给他人）、溶媒错误（与药物配伍禁忌）、遗漏给药（未执行已开具医嘱）等。根据对患者造成的影响程度，分为四级：一级（造成患者死亡）、二级（造成严重伤害需干预救治）、三级（造成轻度伤害或需监测观察）、四级（未造成伤害但存在潜在风险）。发现给药错误后，责任护士须立即停止给药操作，保留剩余药物及空安瓿、输液袋等相关物品，迅速评估患者生命体征（心率、血压、呼吸、血氧饱和度）、意识状态及症状变化（如皮疹、呕吐、呼吸困难等），同时呼叫医生到场参与救治。若患者出现危及生命的情况（如过敏性休克、心律失常），需立即启动急救流程（如心肺复苏、肾上腺素注射、气道管理），并记录具体时间节点及处置措施。事件发生30分钟内，责任护士应向本科室护士长进行口头报告，内容包括患者信息（姓名、床号、诊断）、错误类型（如“将患者张三的5mg地高辛误给患者李四”）、已采取的救治措施及患者当前状态；护士长核实信息后，1小时内向护理部、药剂科进行口头报告，若为一级或二级事件，需同时报告医务科。24小时内，责任护士需填写《护理给药错误事件报告表》，内容涵盖事件经过（时间、地点、操作环节）、涉及药物信息（名称、剂量、批号）、错误原因分析（如核对不严格、医嘱转录错误、药品标识不清）、患者反应及处置结果，经护士长审核后提交护理部；药剂科同步核查药品发放记录、配伍合理性，形成药学分析意见。护理部接到报告后，24小时内组织由护士长、质控护士、药学专家、医生代表组成的事件分析小组，通过根本原因分析法（RCA）追溯错误链：梳理给药全流程（医嘱接收转抄核对取药配置给药观察），识别关键失误点（如未使用两种身份核对方式、电子系统未提示配伍禁忌、高警示药品未单独存放）；分析系统因素（如排班人力不足导致疲劳操作、药品摆放区域标识模糊、培训未覆盖新药使用）及个人因素（如低年资护士经验欠缺、注意力分散）。形成《给药错误根本原因分析报告》，明确直接原因（如未执行“双人核对”）、间接原因（如夜班时段核对流程简化）及根本原因（如科室未建立高风险操作双人核查制度）。针对分析结果，制定改进措施并限期落实：若为流程缺陷，修订《安全给药操作规范》，增加“三查八对”（新增“药品效期核对”）、高警示药品“红标专区”管理、静脉用药配置双人复核等规定；若为培训不足，组织全员分层培训（低年资护士重点考核身份核对、药品识别；高年资护士强化急救处置、系统风险识别），每季度开展给药错误案例情景模拟演练；若为系统问题，联系信息部门优化电子医嘱系统（增加剂量超限预警、患者过敏史弹窗提示），在治疗车设置药品核对清单夹，避免遗漏。护理部每月跟踪改进措施落实情况，通过抽查给药环节录像、考核护士操作、分析同期错误发生率（目标下降30%）评估效果，持续优化。责任认定遵循“非惩罚性原则”，重点关注系统改进，但对主观故意（如漏记给药自行补打）、严重违反核心制度（如未核对患者身份）或重复发生同类错误（6个月内2次及以上）的责任人，按《护理不良事件责任追究制度》处理：一级事件扣发3个月绩效，暂停独立值班1个月；二级事件扣发2个月绩效，参加安全培训并考核；三级及以下事件进行科内通报批评，纳入个人年度考核。同时，由护士长或责任护士向患者及家属如实沟通事件经过（如“因护理操作疏忽，误将其他患者的药物给予您，目前已采取XX措施，经评估未对您造成伤害”），表达歉意并说明后续观察计划，避免因信息不对称引发纠纷。所有事件相关记录（报告表、分析报告、改进措施、培训