患者出院随访管理工作流程

患者出院随访管理工作流程患者出院随访管理工作需严格遵循标准化流程，确保信息传递准确、问题响应及时、健康指导有效。具体执行步骤如下：出院前24小时内，责任护士完成首次随访准备：核对患者姓名、年龄、住院号、联系方式（包括本人手机、家庭电话及至少1名紧急联系人电话），重点确认出院后居住地址（区分本地、外地或养老院等特殊场所）。同步调取电子病历，提取关键信息：手术患者记录手术类型、麻醉方式、术中出血量、术后并发症（如切口渗液、引流管情况）；慢性病患者记录基础疾病（如高血压分级、糖尿病分型）、出院时各项指标（空腹血糖7.2mmol/L、血压145/90mmHg）、用药方案（如二甲双胍0.5gtid、氨氯地平5mgqd）及特殊注意事项（如抗凝治疗需监测INR）。向患者及主要照护者当面说明随访安排：“我们将在您出院后3天、2周、1个月进行电话随访，若有发热、胸痛等紧急情况请立即联系我们。”发放随访联系卡（注明科室电话、责任护士姓名及微信二维码），指导保存并演示如何通过微信发送检查报告。随访计划由科室随访小组（组长为护士长，成员包括管床护士、专科护士）于患者出院当日制定。根据疾病风险等级分层：Ⅰ类（高风险）为术后30天内、心脑血管疾病急性期（如急性心梗术后）、肿瘤晚期患者，随访频率为出院后3天、1周、2周、1个月，共4次；Ⅱ类（中风险）为骨科术后（如髋关节置换）、糖尿病合并并发症（如视网膜病变）患者，频率为出院后1周、2周、1个月，共3次；Ⅲ类（低风险）为普通阑尾炎术后、稳定期高血压患者，频率为出院后2周、1个月，共2次。每次随访内容细化至症状观察（如“是否有切口红肿、渗液？疼痛评分（010分）？”）、指标监测（如“今日空腹血糖多少？是否按医嘱测血压并记录？”）、用药指导（如“华法林是否按时服用？最近一次INR结果是多少？”）、生活方式干预（如“是否低盐饮食？每日步数能否达到5000步？”），形成标准化随访模板（Excel表格，含必填项与自由填写栏）。随访执行严格按计划时间推进：电话随访前1小时，责任护士登录医院随访系统调取患者档案，打印随访模板并标注重点（如“患者有青霉素过敏史，需确认当前用药是否含相关成分”）。通话时使用规范用语：“您好，我是XX医院XX科护士XXX，请问是XX先生/女士吗？打扰您了解一下出院后的恢复情况。”逐项询问并实时记录，若患者表述模糊（如“伤口有点疼”），需追问“是持续疼还是活动时疼？用手按压是否更痛？”。未接通电话时，于2小时内短信提醒：“XX先生，我是XX科护士XXX，因未接通您的电话，我们将在今日16:00再次联系，如有不便请回复方便时间。”24小时内完成2次补拨，仍未联系上则记录“联系失败（拒接/关机）”并上报组长，由组长协调主管医生通过家庭地址或社区工作人员协助联系。对于行动不便的老年患者（如80岁以上、独居、术后1周内）或需现场评估的患者（如造口护理、褥疮换药），由2名医护人员（1名护士+1名康复治疗师）进行上门随访。提前1天与患者家属确认时间，携带工具包（含血压计、血糖仪、消毒棉签、换药包、宣教手册）。到达后先观察居住环境（如地面是否湿滑、床边有无护栏），再进行身体评估（如触诊切口愈合情况、听诊心肺音），现场示范造口袋更换步骤并让家属复述操作，记录“家属能独立完成造口袋更换，但消毒时间不足，已纠正”。每次随访结束后30分钟内，责任护士将信息录入医院随访系统（必填项：症状描述、指标数值、用药依从性、存在问题），系统自动生成随访记录单（含患者签名栏，电话随访由护士代签并注明“电话确认”）。每周五17:00前，组长汇总本科室本周随访数据，使用SPSS软件分析：统计各风险等级患者问题发生率（如Ⅰ类患者中30%出现切口疼痛管理不足）、指标达标率（如糖尿病患者空腹血糖达标率65%）、未联系上患者占比（如5%）。针对高频问题（如“出院带药漏服率22%”），组织病例讨论，调整随访模板（增加“用药提醒工具使用指导”）并对责任护士进行专项培训（示范如何教患者设置手机闹钟）。随访中发现异常情况立即启动响应机制：若患者报告“术后第5天切口渗液增多，体温38.5℃”，责任护士需30分钟内联系主管医生，根据医嘱指导：“请您立即用干净纱布覆盖切口，避免沾水，2小时内到急诊外科就诊，我们已为您联系好接诊医生。”记录“已指导急诊就诊，主管医生已沟通”。若患者反映“降压药吃完了，社区没货”，联系医院药房确认库存，协调家属来院取药或通过互联网医院续方，24小时内回访确认“患者已拿到药物，今日血压130/80mmHg”。每月最后一个工作日，随访小组完成档案归档：电子档案按“科室病种出院时间”分类存储（如“心内科急性心梗202310”），纸质档案（含随访记录单、问题处理单、患者反馈表）按住院号排序，放入带锁档案柜（钥匙由组长保管）。归档前双人核对：检查随访记录是否完整（是否有每次随访的时间、内容、处理结果）、电子数据与纸质记录是否一致（如血糖数值“7.2”与系统录入“7.2”匹配）、问题处理是否闭环（如“