2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)知识点

2025年医保知识考试题库及答案(医保患者权益保障)知识点一、单项选择题（每题2分，共40分）1.根据2025年《医疗保障基金使用监督管理条例》修订版，参保人员在定点医疗机构就医时，有权要求医疗机构提供的“三个目录”不包括以下哪项？A.基本医疗保险药品目录B.基本医疗保险诊疗项目目录C.基本医疗保险医疗服务设施目录D.基本医疗保险耗材目录答案：D（解析：“三个目录”指药品、诊疗项目、医疗服务设施目录，耗材管理已纳入诊疗项目或单独规范，不列为独立目录。）2.参保患者因急诊在异地就医，未提前办理异地就医备案，其医疗费用报销比例与备案后相比：A.降低5%-10%B.降低15%-20%C.不予报销D.与备案后一致答案：A（解析：2025年政策规定，急诊未备案患者可事后补备案，报销比例降低5%-10%，非急诊未备案降低15%-20%。）3.定点医疗机构为参保患者使用自费药品或耗材时，应当：A.直接使用，无需告知B.口头告知即可C.经患者或其家属签署《自费项目知情同意书》D.仅需在费用清单中注明答案：C（解析：《医疗保障法》明确要求，使用超出“三个目录”的自费项目前，需取得患者或家属书面同意。）4.参保人员对医保经办机构的报销决定有异议时，可在收到书面通知后多少个工作日内申请行政复议？A.10日B.15日C.30日D.60日答案：D（解析：依据《行政复议法》及医保配套规定，异议申请期限为60个工作日。）5.下列哪类人员不属于2025年城乡居民基本医疗保险重点保障的特殊人群？A.最低生活保障家庭成员B.失业登记满6个月的灵活就业人员C.特困供养人员D.重度残疾人答案：B（解析：特殊人群主要包括低保对象、特困人员、重度残疾人、孤儿等，失业灵活就业人员按普通参保人员管理。）6.参保患者住院治疗时，定点医疗机构不得强制要求患者：A.提供社保卡B.预缴住院押金C.签署《住院知情同意书》D.配合医保身份核验答案：B（解析：2025年起，全面推行“先诊疗后付费”，禁止强制预缴押金，急诊抢救除外。）7.医保电子凭证的主要功能不包括：A.医保账户查询B.异地就医备案C.药店购药结算D.商业保险理赔答案：D（解析：医保电子凭证仅限基本医疗保险相关服务，不涉及商业保险。）8.参保人员连续中断职工医保缴费超过多长时间，重新缴费后需等待3-6个月才能享受住院报销待遇？A.1个月B.3个月C.6个月D.12个月答案：B（解析：职工医保断缴3个月内补缴可连续享受待遇，超过3个月需设置等待期。）9.定点零售药店为参保人员提供医保购药服务时，不得：A.刷医保卡购买非药品类商品B.核对参保人员身份信息C.提供药品明细清单D.公示医保药品价格答案：A（解析：严禁医保卡套现或购买日用品、保健品等非药品，违者将面临医保协议终止。）10.参保患者在门诊慢特病治疗中，年度限额内的合规费用报销比例不得低于：A.50%B.60%C.70%D.80%答案：B（解析：2025年政策要求，门诊慢特病报销比例不低于60%，部分高发疾病（如高血压、糖尿病）提高至70%。）11.医保行政部门对定点医疗机构开展现场检查时，最少需要几名执法人员？A.1名B.2名C.3名D.4名答案：B（解析：《行政处罚法》规定，行政执法需2名以上人员共同实施。）12.参保人员的医保个人权益记录单应包含的信息不包括：A.缴费基数B.医疗费用明细C.商业保险参保情况D.个人账户余额答案：C（解析：权益记录单仅反映基本医疗保险相关信息，与商业保险无关。）13.医疗机构为参保患者提供过度检查（如无指征的全身CT），侵犯了患者的：A.知情权B.公平交易权C.自主选择权D.安全保障权答案：B（解析：过度检查属于未按合理诊疗规范提供服务，违反公平交易原则。）14.异地就医直接结算时，住院费用的报销比例按以下哪地政策执行？A.参保地B.就医地C.户籍地D.常住地答案：A（解析：异地就医执行就医地目录、参保地政策，报销比例由参保地确定。）15.参保人员死亡后，其医保个人账户余额应如何处理？A.由医保基金收回B.可依法继承C.用于抵扣生前医疗欠费D.转入统筹基金答案：B（解析：个人账户属于个人财产，余额可由继承人依法继承。）16.定点医疗机构未按规定向患者提供费用明细清单，医保经办机构可采取的处理措施是：A.暂停拨付医保费用B.直接终止医保协议C.处5万元以下罚款D.对责任人行政拘留答案：A（解析：未提供费用清单属于轻微违约，首先暂停费用拨付，责令整改；拒不整改的再终止协议。）17.参保患者申请门诊慢特病待遇认定时，应当向哪个机构提交材料？A.定点医疗机构B.参保地医保经办机构C.户籍所在地社区D.省级医保中心答案：B（解析：慢特病认定由参保地医保经办机构或其委托的定点医疗机构负责。）18.医保基金的监督方式不包括：A.智能监控B.社会监督C.自我审计D.现场检查答案：C（解析：基金监督以行政监管、智能监控、社会监督为主，无“自我审计”方式。）19.参保人员通过虚构医疗服务项目骗取医保基金，数额较大的，可能承担的法律责任是：A.民事赔偿B.行政处罚C.刑事责任D.以上都是答案：D（解析：骗保行为视情节轻重，可能涉及民事赔偿、行政处罚（如罚款、暂停待遇），构成犯罪的追究刑事责任。）20.2025年起，职工医保个人账户可用于支付的费用不包括：A.本人在定点药店购买的药品B.配偶的基本医保参保费用C.父母的体检费用D.子女的商业保险费用答案：D（解析：个人账户可支付本人及近亲属的基本医疗相关费用，但不得用于商业保险。）二、判断题（每题1分，共10分，正确划√，错误划×）1.参保人员有权要求定点医疗机构公开医保药品、诊疗项目的价格和报销比例。（）答案：√（解析：《医疗保障法》规定医疗机构需公开价格及报销政策，保障患者知情权。）2.异地就医备案后，参保人员可在备案地所有定点医疗机构直接结算。（）答案：×（解析：需在备案地的“全国异地就医直接结算定点医疗机构”名单内的机构结算。）3.定点医疗机构为参保患者开具超量处方（如一次开具3个月的降压药）属于合理行为。（）答案：×（解析：需遵循“急三慢七”原则，慢性病一般不超过2个月用量，特殊情况不超过3个月并注明理由。）4.参保人员因工伤住院治疗，其医疗费用可由基本医疗保险基金支付。（）答案：×（解析：工伤费用由工伤保险基金支付，不得用医保基金报销。）5.医保电子凭证与实体社保卡具有同等效力，可替代使用。（）答案：√（解析：2025年全面推广医保电子凭证，与实体卡并行使用，效力一致。）6.定点零售药店可以将医保药品拆零销售以提高利润。（）答案：×（解析：拆零销售可能影响药品质量，且违反医保协议中“按药品最小包装销售”的规定。）7.参保人员对医保费用结算有异议时，可要求医疗机构重新核对并提供费用清单。（）答案：√（解析：患者有权要求核对费用，医疗机构需配合提供明细。）8.低收入家庭的参保人员可以申请降低城乡居民医保个人缴费标准。（）答案：√（解析：特殊人群（如低保对象）可享受参保缴费补贴，个人缴费部分由政府全额或部分资助。）9.定点医疗机构为完成医保控费指标，限制参保患者住院天数的行为合法。（）答案：×（解析：控费需基于合理诊疗，限制住院天数属于“分解住院”，违反医保基金使用规定。）10.参保人员的医保个人信息只能由本人查询，他人无权获取。（）答案：×（解析：经本人授权，近亲属或代理人可查询；医保行政部门依法调查时也可获取。）三、简答题（每题8分，共40分）1.简述医保患者的主要权益保障内容。答案：医保患者主要权益包括：①参保权益：依法参加基本医保，禁止拒保、断保（特殊情况除外）；②知情与选择权：了解“三个目录”、费用明细、报销政策，自主选择定点医药机构；③费用结算权：享受直接结算，禁止强制垫付押金（急诊除外）；④待遇享受权：按规定获得门诊、住院、慢特病等报销；⑤信息安全权：个人医保信息受保护，禁止泄露；⑥投诉维权权：对违规行为向医保部门投诉，申请行政复议或诉讼。2.2025年异地就医直接结算的主要流程是什么？答案：流程为：①备案：通过国家医保服务平台APP、参保地医保窗口等渠道提交异地就医备案（可线上“承诺制”备案）；②选点：选择备案地的全国异地就医直接结算定点医疗机构；③就医：持医保电子凭证或实体卡就诊，告知医院需直接结算；④结算：出院时只需支付个人自付部分，医保基金支付部分由医院与医保经办机构结算。急诊未备案的，可在出院后60日内补办备案，按规定报销。3.定点医疗机构在保障患者医保权益中应履行哪些义务？答案：义务包括：①严格执行“三个目录”，合理诊疗，禁止过度检查、用药；②使用自费项目前取得患者书面同意；③提供费用明细清单，公开医保药品和服务价格；④配合医保身份核验，杜绝冒名就医；⑤及时上传医疗费用数据，确保结算准确；⑥不得推诿参保患者，禁止分解住院、挂床住院；⑦保护患者医保信息，不得泄露或滥用。4.参保人员发现医保个人账户被盗刷，应如何处理？答案：处理步骤：①立即挂失：通过医保APP、12393热线或参保地医保窗口挂失个人账户；②报警：向公安机关报案，获取《受案回执》；③提交材料：持身份证、社保卡、报警回执等向医保经办机构申请核查；④协助调查：配合医保部门和公安机关核实盗刷情况；⑤责任认定：如属医疗机构或药店责任，由其承担赔偿；如属个人保管不善，自行承担部分损失（政策有特殊规定的除外）；⑥恢复账户：核实后解除挂失，正常使用个人账户。5.简述2025年医保对门诊慢特病患者的权益保障措施。答案：保障措施包括：①扩大病种范围：覆盖高血压、糖尿病、恶性肿瘤等30种以上常见慢特病；②降低准入门槛：简化认定流程，部分病种可凭二级以上医院诊断证明直接认定；③提高报销比例：政策范围内费用报销比例不低于60%（高血压、糖尿病等提高至70%）；④放宽用药限制：允许开具2-3个月长期处方，减少频繁就诊；⑤纳入异地结算：慢特病费用可在备案地直接结算，无需回参保地报销；⑥倾斜支付政策：对低保、特困等特殊人群，起付线降低50%，报销比例再提高5-10%。四、案例分析题（每题10分，共30分）案例1：患者张某（职工医保参保人）因肺炎在A市三级医院住院，治疗期间医生开具了进口抗生素（非医保目录药品），未告知张某需自费。出院结算时，张某发现自费部分高达5000元，拒绝支付并向医保部门投诉。问题：（1）医疗机构存在哪些违规行为？（2）张某可通过哪些途径维权？（3）医保部门应如何处理？答案：（1）违规行为：未在使用自费药品前取得患者书面知情同意，违反《医疗保障法》第三十二条“使用超出目录的药品需告知并签字确认”的规定。（2）维权途径：①向医院医保科投诉，要求重新核算费用；②拨打12393医保服务热线投诉；③向A市医保行政部门提交书面投诉材料；④如对处理结果不满，可申请行政复议或提起行政诉讼。（3）医保部门处理：①责令医院整改，退还张某因未告知产生的自费费用（或由医院承担该部分费用）；②对医院处以5000元以上2万元以下罚款（依据《医疗保障基金使用监督管理条例》第三十八条）；③将该医院违规行为纳入信用评价，降低其医保服务等级；④在行业内通报批评，要求其他医疗机构引以为戒。案例2：李某（城乡居民医保参保人）因突发急性阑尾炎在B市异地就医（未提前备案），住院总费用1.2万元，其中符合医保目录的费用1万元。已知李某参保地城乡居民医保住院报销政策为：起付线800元，报销比例70%（备案后），未备案降低10%报销比例。问题：（1）李某是否可以享受异地就医直接结算？（2）计算李某需个人支付的费用（保留整数）。（3）若李某为低保对象，个人支付费用会有何变化？答案：（1）可以。急诊未备案患者可享受直接结算，但需在出院后60日内补办备案（或就医时向医院说明急诊情况，由医院上传急诊标识）。（2）计算过程：①符合报销范围的费用：1万元②起付线：800元（参保地标准）③可报销金额：（10000-800）×（70%-10%）=9200×60%=5520元④个人支付：12000-5520=6480元（3）若为低保对象，参保地通常会降低起付线50%（即800×50%=400元），提高报销比例5%（即60%+5%=65%）。可报销金额：（10000-400）×65%=9600×65%=6240元个人支付：12000-6240=5760元（比非低保对象少支付720元）。案例3：某药店为增加营业额，将医保目录内的钙片（每盒30元）与非医保的维生素D（每盒50元）捆绑销售，要求参保人员刷医保卡购买“套餐”（合计80元），否则不予单独出售钙片。参保人王某投诉至医保部门。问题：（1）药店的行为违反了哪些医保规定？（2）医保部门应如何处理该药店？（3）王某的损失应如何追偿？答案：