（2026年）糖尿病酮症酸中毒护理查房课件

糖尿病酮症酸中毒护理查房精准护理守护健康目录第一章第二章第三章病情监测要点液体管理核心胰岛素治疗护理目录第四章第五章第六章并发症预防措施基础护理重点特殊人群关注病情监测要点1.体温监测密切观察体温变化，感染是DKA常见诱因，体温升高可能提示合并感染。若出现低体温需警惕休克或严重酸中毒导致的循环衰竭。脉搏评估监测心率变化，快速型心律失常可能由低钾血症或酸中毒引起。脉搏细弱伴血压下降是休克前兆，需立即扩容治疗。呼吸特征观察典型的库斯莫尔呼吸表现为深大呼吸伴频率增快（＞20次/分），是代谢性酸中毒的代偿表现。若呼吸浅慢或出现潮式呼吸，提示中枢抑制可能。血压追踪初期因脱水可能出现血压下降，收缩压＜90mmHg需警惕休克。补液过程中血压骤升可能提示脑水肿风险，需调整输液速度。生命体征动态评估（体温、脉搏、呼吸、血压）表现为烦躁不安或注意力涣散，与高渗状态导致脑细胞脱水有关。需警惕这是病情恶化的早期信号。早期意识改变患者出现明显倦怠、反应迟钝，强刺激方能唤醒，提示血糖持续升高（通常＞33.3mmol/L）或血酮体堆积加重。嗜睡到昏睡出现定向力障碍、言语不清或异常行为，可能伴随瞳孔变化（如双侧不等大），预示即将进入昏迷状态。昏迷前驱症状格拉斯哥评分≤8分属重度昏迷，需立即气管插管保护气道。监测瞳孔对光反射及肢体活动，鉴别低血糖昏迷或高渗昏迷。昏迷分级管理意识状态分级观察（嗜睡至昏迷）脱水体征与出入量记录皮肤弹性减退、口唇干裂、眼窝凹陷是重度脱水（失水量＞10%）的表现。腋窝干燥和舌面纵纹加深具有特异性诊断价值。皮肤黏膜评估记录每小时尿量，＜30ml/h提示肾前性少尿。多尿期尿量＞200ml/h需警惕渗透性利尿导致的电解质紊乱。尿量监测包括静脉入量、口服量、尿量、呕吐物及引流液，每2小时汇总。理想补液效果应使尿量维持在50-100ml/h，同时逐渐纠正血压和心率。出入量精确记录液体管理核心2.静脉通路选择与补液速度控制血管选择与操作规范：优先选择粗大、弹性好的外周静脉（如肘正中静脉）建立双通道，确保补液与胰岛素治疗同步进行。儿童需选择适合年龄的静脉（如头皮静脉），老年患者需避免反复穿刺损伤血管。操作时严格无菌，防止感染。初始快速补液：成人首1-2小时输入1000-2000ml0.9%氯化钠注射液（15-20ml/kg/h），休克患者可加快至30ml/kg/h。儿童按20ml/kg/h计算，心功能不全者需减速至10ml/kg/h，避免心衰。后续速度调整：血压稳定后降至250-500ml/h（成人）或5-10ml/kg/h（儿童）。每小时评估尿量（目标≥40ml/h）、血压及肺部湿啰音，防止容量超负荷。补液量梯度设计：脱水程度与补液量呈正相关，重度脱水需120ml/kg，体现分层治疗原则。时间窗口控制：轻度脱水8小时补半量，符合先快后慢的液体复苏理念。电解质标准化：钠钾补充量固定（3-4/1-2mmol/kg），确保离子平衡安全性。新生儿特殊性：补液范围跨度大（30-120ml/kg），需严格体重核算。休克急救方案：20ml/kg等张液快速输注，30分钟黄金抢救期。监测指标联动：补钾需排尿后执行，避免高钾血症风险。脱水程度补液量(ml/kg)补液时间钠补充量(mmol/kg)钾补充量(mmol/kg)适用场景轻度脱水30-508-12小时3-41-2门诊治疗中度脱水50-10012-16小时3-41-2住院观察重度脱水100-12016-24小时3-41-2急诊抢救新生儿30-12024小时3-41-2新生儿科休克患者20(快速扩容)30-60分钟等张含钠液排尿后补充ICU监护脱水程度评估与补液量计算血钾管理策略：治疗初期血钾可能假性升高，但胰岛素治疗后迅速下降。尿量≥40ml/h且血钾<5.5mmol/L时，按20-40mmol/L补钾（成人3-6g/日，儿童1-2mmol/kg/日），静脉浓度≤40mmol/L。磷酸盐与镁补充：低磷血症（<1mg/dl）时静脉补充磷酸钾，低镁血症（<1.8mg/dl）时予硫酸镁1-2g静注。尤其适用于酒精性酮症酸中毒或长期营养不良患者。酸碱平衡监测：每4小时复查动脉血气，pH<6.9时考虑碳酸氢钠治疗（1-2mmol/kg稀释后缓慢静滴）。pH≥7.0时以补液及胰岛素为主，避免过度纠酸导致低钾及脑水肿。电解质水平监测与调整胰岛素治疗护理3.双通道输液管理建立专用静脉通路输注胰岛素，避免与其他药物混合。同时开放另一通路进行补液和电解质补充，确保治疗互不干扰。剂量计算标准化采用短效胰岛素按0.1U/kg/h精确配制，将50U胰岛素加入500ml生理盐水中（1ml=0.1U），通过输液泵控制流速。体重60kg患者需6U/h，对应60ml/h输注速度。溶液稳定性控制胰岛素输液需每4-6小时更换新配制溶液，避免胰岛素吸附至输液袋壁导致浓度下降。未使用的胰岛素溶液应冷藏保存不超过24小时。小剂量胰岛素持续静滴规范床旁快速检测流程使用专用血糖仪每小时监测指尖血糖，采血前需酒精消毒待干，弃去第一滴血，采用第二滴血检测。血糖>33.3mmol/L时需稀释后检测避免仪器误差。危急值处理程序血糖下降速度需控制在3.9-5.6mmol/L/h。若1小时内下降>5.6mmol/L，应立即减半胰岛素剂量；若下降<2.8mmol/L，需核查输液管路是否通畅并考虑加倍剂量。同步酮体监测每2-4小时检测血β-羟丁酸或尿酮体，血酮下降速度应达0.5mmol/L/h。血糖与酮体变化不同步时需警惕胰岛素抵抗可能。数据记录要求采用专用监测表记录时间点血糖值、胰岛素剂量、尿酮变化及生命体征，形成趋势图供治疗调整参考。01020304血糖动态监测（1-2小时/次）治疗方案调整指征当血糖降至13.9mmol/L且血酮<1mmol/L时，需将生理盐水改为5%葡萄糖+胰岛素（2-4g葡萄糖:1U胰岛素），维持血糖在8.3-11.1mmol/L直至酮症消除。血糖达标转换标准出现血糖<5.6mmol/L需暂停胰岛素并静推50%葡萄糖20ml；血钾<3.3mmol/L时需暂停胰岛素直至补钾达标；pH<7.0需考虑加用碳酸氢钠。剂量调整警戒线持续静脉胰岛素至少24小时，待酮症完全纠正（血酮<0.6mmol/L、pH>7.3）后，提前1小时皮下注射短效胰岛素8-10U，静脉胰岛素逐渐减量至停用。皮下过渡时机并发症预防措施4.保持皮肤清洁干燥每日用温水清洁皮肤，避免使用刺激性清洁剂，重点清洁腋下、腹股沟等皱褶部位，清洁后轻柔拍干防止摩擦损伤。卧床患者需每2小时翻身一次。对长期卧床患者使用气垫床或减压敷料，骨突部位（如骶尾部、足跟）需额外保护，避免局部持续受压导致缺血性坏死。每日全面检查皮肤状况，尤其关注足底、注射部位等易损区域，发现红斑、水疱或破损时立即用生理盐水冲洗并外敷无菌敷料。保证每日蛋白质摄入量≥1.2g/kg，补充维生素C和锌制剂，改善皮肤修复能力。血糖控制目标维持在8-10mmol/L以促进伤口愈合。使用减压装置动态皮肤评估营养支持干预皮肤护理与压疮预防要点三动态血糖监测胰岛素治疗期间每小时监测指尖血糖，当血糖≤5.6mmol/L时提前调慢胰岛素泵速，备好50%葡萄糖注射液待用。要点一要点二阶梯式处理流程发生低血糖（≤3.9mmol/L）时立即口服15g快作用糖类（如葡萄糖片），15分钟后复测血糖，未纠正者静脉推注40ml50%葡萄糖。预警教育指导患者识别心悸、出汗、震颤等交感神经兴奋症状，随身携带糖尿病急救卡，注明"正在胰岛素治疗中，如意识不清请立即喂食糖水"。要点三低血糖风险预警处理神经症状监测每小时评估意识状态，关注头痛、呕吐、视物模糊等颅高压表现，儿童出现烦躁不安或异常嗜睡需立即报告医生。瞳孔动态观察使用笔式电筒每2小时检查瞳孔对光反射，发现不等大或反射迟钝提示脑疝风险，需紧急降颅压处理。液体管理控制严格记录24小时出入量，维持每小时尿量1-2ml/kg，补液速度不超过维持量的1.5倍，避免快速输注低渗溶液。影像学预警指征突发心率下降伴血压升高时，立即安排头颅CT检查，重点观察基底池消失、脑室受压等特征，确诊后需20%甘露醇0.5-1g/kg静脉加压输注。脑水肿早期识别（儿童重点）基础护理重点5.保持气道通畅对于昏迷或意识模糊的患者，需采取侧卧位防止舌后坠，及时清除口腔分泌物，必要时使用口咽通气道或进行气管插管，确保氧气供应充足。监测呼吸特征密切观察Kussmaul呼吸（深大呼吸）的频率和深度，这是机体代偿酸中毒的典型表现，若呼吸频率突然减慢或出现潮式呼吸，可能提示病情恶化或脑水肿。氧疗管理根据血氧饱和度调整氧流量，维持SpO2在95%以上，对于严重酸中毒（pH<7.1）或合并ARDS的患者，可能需要无创通气或机械通气支持。气道管理与呼吸模式观察01急性期需严格禁食以减少酮体生成，通过静脉营养补充能量，待血糖稳定在11.1mmol/L以下且酮体转阴后，逐步过渡到流质饮食。禁食期管理02初始选择低糖、低脂的清淡流食（如米汤、蔬菜汁），随后添加易消化的半流质（如粥、蒸蛋），最终过渡至糖尿病专用饮食，控制每日碳水化合物摄入量为150-200g。分阶段饮食恢复03优先选择高钾食物（如香蕉、土豆泥）纠正低钾血症，避免高钠食物加重脱水，同时保证优质蛋白（如鱼肉、豆腐）摄入以促进组织修复。电解质补充饮食04每餐后2小时监测血糖和酮体，观察有无恶心、呕吐等胃肠反应，记录食物种类和量，及时调整胰岛素剂量与饮食方案匹配。进食后监测饮食过渡期营养支持感染防控措施加强口腔护理（每日2-3次生理盐水漱口）、会阴清洁（便后碘伏消毒）和皮肤褶皱处（如腋窝、腹股沟）的检查，预防念珠菌感染和压疮。重点部位护理静脉穿刺、导尿等操作严格遵循无菌原则，留置导管每日评估必要性，疑似导管相关感染时立即拔除并送培养。无菌操作规范病房每日紫外线空气消毒，床单元用含氯消毒剂擦拭，限制探视人员，对合并呼吸道感染者安排单间隔离。环境消毒管理特殊人群关注6.儿童DKA补液需采用等渗盐水（0.9%NaCl）或半张含糖液，按10-20ml/kg/h初始速度计算，24小时总补液量应控制在维持量的1.5-2倍，避免脑水肿风险。每小时监测血糖下降速度（建议3-5mmol/L/h）、血酮变化及尿量，若血糖降至13.9mmol/L时需切换为5%葡萄糖+胰岛素（0.05-0.1U/kg/h），防止低血糖发生。儿童更易出现低钾血症，需在尿量>1ml/kg/h后即刻补钾，浓度20-40mmol/L，持续心电监护观察T波变化，每2小时复查血钾水平。液体选择与计算动态监测指标电解质平衡调节儿童补液速度精准控制第二季度第一季度第四季度第三季度循环负荷评估肾功能动态监测血管活性药物备用多器官保护策略老年患者需先进行中心静脉压（CVP）监测或床旁超声评估容量状态，补液速度限制在5-10ml/kg/h，合并心衰者需采用阶梯式补液策略。每4小时检测血肌酐、尿素氮及尿微量白蛋白，当eGFR<30ml/min时需调整胰岛素剂量（减量20%-30%），避免药物蓄积导致低血糖。对合并冠状动脉粥样硬化的患者，补液过程中需准备硝酸甘油等血管扩张剂，血压波动应控制在基础值的±20mmHg范围内。采用"慢补快调"原则，同步监测BNP、乳酸清除率等指标