儿童角膜塑形合同（2026年夜间配镜）

儿童角膜塑形合同（2026年夜间配镜）甲方（服务提供方）：[填写医疗机构或视光中心全称]地址：[填写详细地址]联系方式：[填写联系电话]乙方（监护人）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写监护人身份证号码]地址：[填写详细地址]联系方式：[填写监护人联系电话]丙方（患者）：[填写患者姓名]身份证号码：[填写患者身份证号码（若适用）]年龄：[填写患者年龄]鉴于甲方具备开展儿童角膜塑形镜验配服务的专业资质和条件，乙方作为丙方的法定监护人，愿意让丙方接受甲方的角膜塑形镜验配及后续服务，丙方愿意接受此项服务。基于平等、自愿、公平和诚实信用的原则，三方经友好协商，达成如下协议：第一条服务范围与项目1.1甲方为丙方提供儿童角膜塑形镜（以下简称“OK镜”）的验配服务，包括但不限于：（1）术前眼部检查，具体项目包括但不限于视力、屈光度（裸眼及矫正）、角膜地形图、眼压、泪液分泌测试、眼前节分析、眼轴长度测量等；（2）根据检查结果和丙方眼部条件，进行角膜塑形镜试戴评估；（3）选择合适的镜片品牌、型号、设计参数（包括但不限于基弧、直径、透氧值等），并进行参数确定；（4）角膜塑形镜镜片的制作或定制；（5）初戴指导，包括镜片清洁、消毒、佩戴方法、摘戴技巧、注意事项等；（6）其他与OK镜验配相关的必要服务。1.2甲方提供的服务涉及的品牌、型号、具体参数及数量如下：[详细列出镜片品牌、型号、参数、数量等信息]。1.3甲方可能提供的配套产品包括角膜塑形镜专用护理液、清洁工具等，相关费用另行约定或包含在总费用中，具体以合同约定或实际提供为准。1.4甲方承诺提供专业的验配服务，确保操作符合国家相关医疗规范和标准。第二条服务周期与时间安排2.1本合同有效期为[填写合同期限，例如：壹年/贰年]，自甲乙丙三方签字盖章之日起生效，直至合同期满或根据本合同约定终止。2.2甲方为丙方进行初次验配服务的具体日期为[填写初次验配日期]，地点位于甲方[填写具体科室或地点]。2.3丙方及其监护人应按照甲方的要求，在[填写初次复查日期]前后[填写具体时间范围或天数]内到甲方进行首次复查。后续复查周期根据甲方专业评估和建议确定，通常包括但不限于[例如：配镜后第一个月、第三个月、第六个月、第九个月及每年]进行复查。复查的具体时间及安排由甲方通知乙方。2.4丙方应严格遵守甲方关于复查频率和时间的要求，按时参加复查。如因特殊情况不能按时复查，应提前[填写提前通知时间，例如：三天]与甲方联系并协商更改复查时间。第三条费用与支付方式3.1本合同项下服务费用总额为人民币[填写总费用金额]元（大写：[填写中文大写金额]）。3.2费用明细如下：（1）初次验配服务费：人民币[填写金额]元；（2）角膜塑形镜镜片费（[填写数量]副）：人民币[填写金额]元；（3）配套护理产品费（[列出具体产品及数量]）：人民币[填写金额]元；（4）合同期内指定复查费（共[填写次数]次）：人民币[填写金额]元；（5）其他费用（如有）：人民币[填写金额]元。*（注：如费用项目较多，可逐一列明；如复查费为按次收费，则注明后续每次复查费用标准）*3.3支付方式：（1）首期费用：合同签订后[填写天数]内，乙方应支付总费用的[填写百分比或金额]，即人民币[填写金额]元；（2）尾期费用：丙方完成初次验配服务后[填写天数]内，乙方应支付剩余费用，即人民币[填写金额]元；（3）后续复查费用：如超出合同约定的免费复查次数，或因特殊情况需增加复查，复查费用按甲方公示的标准收取，由乙方在预约复查时支付。3.4支付账户：甲方指定收款账户信息如下：开户名：[填写甲方账户名]开户行：[填写甲方开户银行]账号：[填写甲方银行账号]乙方应按上述信息将款项支付至甲方指定账户。第四条双方权利与义务4.1甲方的权利与义务：（1）有权要求乙方在预约验配服务前，带丙方到甲方指定地点进行必要的术前眼部检查，并如实提供丙方的健康信息及既往病史；（2）有权对丙方进行验配适应症的评估，对于不符合验配条件者，有权拒绝提供服务；（3）应按照国家相关医疗规范和标准，为丙方提供专业、规范的验配服务；（4）应向乙方和丙方充分告知OK镜的原理、效果、预期效果、使用方法、清洁护理要求、潜在风险、可能出现的并发症以及应急处理措施；（5）应保证提供给丙方的OK镜镜片是合法来源、质量合格的产品；（6）应按照约定的时间为丙方安排复查，并提供专业的复查意见和必要的指导；（7）应保护丙方及其提供的个人信息和隐私，未经授权不得泄露；（8）因甲方或其工作人员在提供服务过程中的过错（如操作不当、违反规范等）导致丙方眼部受到损害的，甲方应承担相应的赔偿责任。4.2乙方的权利与义务：（1）有权了解丙方的眼部健康状况、验配过程、服务效果及费用明细；（2）有权监督丙方遵守本合同约定的使用规范和复查要求；（3）应确保丙方在验配前已接受必要的眼部检查，并符合验配条件；（4）应全额、按时支付本合同约定的各项费用；（5）应积极督促并协助丙方按时参加甲方安排的所有复查；（6）应监督丙方按照甲方指导的方法进行镜片的清洁、消毒和储存，保持个人眼部卫生；（7）应教育丙方不得将镜片转借、转让给任何他人使用；（8）应确保丙方在出现任何眼部不适（如眼红、疼痛加剧、视力突然下降、分泌物增多等）时，立即停止使用镜片并立即联系甲方或前往甲方指定的医疗机构就诊；（9）应确保丙方理解并基本掌握镜片的正确佩戴和摘戴方法；（10）在紧急情况下，负责采取必要的初步措施，并立即通知甲方；（11）作为丙方的法定监护人，代表丙方签署本合同，并就丙方接受服务的行为及后果承担最终责任。4.3丙方的权利与义务：（1）有权获得安全、有效的验配服务和关注；（2）应积极配合甲方的各项检查和验配操作；（3）应严格遵守甲方关于OK镜佩戴时间、清洁消毒方法、注意事项等所有指导；（4）应按时参加所有预约的复查，不得无故缺席；（5）应密切关注自身眼部感受，如有不适立即告知乙方并按乙方指示或甲方建议处理；（6）应爱护使用镜片，不得故意损坏。第五条风险告知与知情同意5.1甲方已向乙方和丙方（或确保乙方已向丙方充分转达）告知，OK镜验配及使用涉及一定的风险，可能出现的并发症或不良后果包括但不限于：（1）角膜感染（细菌性、真菌性等）；（2）角膜缺氧导致的各种角膜改变；（3）角膜染色或新生血管；（4）干眼症的发生或加重；（5）视力回退或控制效果不理想；（6）镜片损伤、丢失或染色；（7）其他可能影响眼部健康的因素。5.2尽管存在上述潜在风险，但基于甲方的专业评估，丙方目前符合或潜在适合接受OK镜验配服务。乙方确认，在充分了解并理解上述风险的情况下，自愿同意让丙方接受甲方的OK镜验配及后续服务。5.3乙方已签署本合同作为其知情同意的证明，表明其已仔细阅读、完全理解本合同所有条款，特别是风险告知部分，并自愿承担丙方接受本合同项下服务可能面临的风险及后果。第六条保密条款6.1甲方对在履行本合同过程中知悉的乙方、丙方的个人信息（包括但不限于姓名、联系方式、家庭住址、身份证号码、健康状况、眼部检查数据等）负有保密义务。未经乙方或丙方（如适用）事先书面同意，甲方不得向任何第三方泄露。6.2乙方对在履行本合同过程中知悉的甲方商业信息、丙方的个人信息等负有保密义务。未经甲方事先书面同意，乙方不得向任何第三方泄露。第七条违约责任7.1若乙方未按时支付合同约定的费用，每逾期一日，应向甲方支付逾期费用，具体标准为逾期金额的[填写比例，例如：万分之五]。7.2若丙方未按约定时间参加复查，且未在规定时间内与甲方协商更改时间，甲方有权视为乙方放弃对丙方后续的复查服务要求，因此产生的一切后果（包括但不限于视力变化、眼部问题延误治疗等）由乙方和丙方自行承担。甲方已履行提醒义务但仍缺席的除外。7.3若丙方违反本合同第四条第4.2款（6）、（7）、（8）、（9）项或第四条第4.3款（3）、（4）、（5）项的规定，导致镜片使用不当或眼部出现损害，乙方应承担相应的责任。甲方在合理范围内提示或处理后仍发生问题的，甲方不承担主要责任，但应就其专业服务部分负责。7.4若甲方未能按约定提供服务（非因乙方或丙方原因），或服务存在重大瑕疵、违反规范导致丙方眼部受到损害，甲方应承担相应的赔偿责任。7.5任何一方违反本合同约定，给对方造成损失的，应赔偿对方的直接经济损失。第八条不可抗力8.1本合同所称不可抗力是指不能预见、不能避免并不能克服的客观情况，包括但不限于地震、台风、洪水、战争、疫情、政府行为等。8.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后[填写天数]内书面通知对方，并提供相关证明。双方应根据不可抗力的影响，协商决定延期履行、部分履行或解除本合同。因不可抗力导致合同无法履行的，受影响方不承担违约责任。第九条争议解决9.1因本合同引起的或与本合同有关的任何争议，三方应首先通过友好协商解决。9.2协商不成的，任何一方均有权向[选择一种：甲方所在地/乙方所在地/合同履行地]有管辖权的人民法院提起诉讼。*（或选择仲裁：协商不成的，任何一方均有权将争议提交[填写仲裁委员会名称]按照其届时有效的仲裁规则进行仲裁。仲裁裁决是终局的，对三方均有约束力。）*第十条合同生效与终止10.1本合同自甲乙丙三方签字或盖章之日起生效。10.2本合同有效期为[填写合同期限，例如：壹年/贰年]，自生效之日起计算。10.3合同期满，如乙方仍需丙方继续接受服务，应在合同期满前[填写天数]内，三方另行协商续签事宜。10.4发生以下情况之一，本合同可提前终止：（1）合同期限届满，三方未续签；（2）经三方协商一致同意终止；（3）因乙方未按时支付费用，经甲方书面催告后[填写天数]内仍未支付，甲方有权单方解除合同；（4）因丙方健康状况不再适合继续佩戴OK镜，经甲方专业评估确认；（5）因不可抗力导致合同无法继续履行；（6）一方严重违反本合同约定，致使合同目的无法实现。10.5合同终止后，乙方应结清所有尚未支付的费用。甲方应将已收取的费用扣除相应服务成本后，余额（如有）退还乙方。双方应相互返还属于对方的物品（如剩余镜片、备用镜片、相关资料等）。第十一条其他条款11.1本合同未尽事宜，可由三方另行签订补充协议。补充协议与本合同具有同等法律效力。11.2本合同所有通知均应以书面形式，通过专人递送、挂号信、快递或双方确认的电子邮件/传真等方式送达。地址以本合同载明的为准。11.3