肥胖及代谢疾病外科治疗指南总结2026

肥胖及代谢疾病外科治疗指南总结20261.指南更新背景2000年减重代谢手术引入中国，国内手术术式及相关处理已形成体系。此前发布过两版指南，因国际上出现新的理念和证据，国内指南亟待更新，经过筹备和论证，形成2024版指南。2.减重代谢手术适应证及禁忌证适应证根据BMI划分BMI≥32.5：强烈推荐手术。27.5≤BMI＜32.5：肥胖致合并症或加重原有合并症，且减重代谢手术对稳定体重及改善合并症作用显著，合并多种肥胖相关合并症者推荐手术。25≤BMI＜27.5且合并T2DM：经生活方式和药物治疗难控血糖且合并肥胖相关合并症，需评估胰岛素分泌功能，经MDT评估及伦理审批后慎重开展手术，中心型肥胖者可酌情提高手术推荐等级。特殊年龄年龄≥70岁：考虑健康状况等，充分评估重要器官功能及手术耐受力，签署知情同意书后谨慎实施。年龄＜18周岁：中国儿童BMI≥32.5且伴至少2种肥胖相关合并症，或BMI≥37.5且伴至少1种肥胖相关合并症，经饮食、运动及药物治疗未达减重目的，经MDT评估后可开展手术，术前应行心理评估并确定病人或家属能完成术后饮食管理。禁忌证明确诊断为非肥胖1型糖尿病、妊娠糖尿病及某些特殊类型糖尿病病人等8种情况。3.减重代谢手术术式与选择常见术式胃袖状切除术（SG）手术方式：缩小胃容积，保持消化道连续性，切除胃底和大部分胃大弯及部分胃窦，可降低饥饿素分泌。适用病人：大多数合并代谢综合征的单纯性肥胖病人，术前合并GERD者需评估，合并食管裂孔疝建议同期修补，合并巴雷特食管建议选择RYGB。Roux-en-Y胃旁路术（RYGB）手术方式：同时限制摄入与减少吸收，形成小胃囊并吻合，关闭系膜裂孔和Petersen间隙。适用病人：合并中重度GERD或严重代谢综合征的肥胖病人，以及极重度肥胖（BMI＞50）的病人，术后需关注倾倒综合征等并发症。单吻合口胃旁路术（OAGB）手术方式：改良自原迷你胃旁路术，切割胃窦小弯侧，隔绝胃底，胆胰支与管型小胃囊吻合。适用病人：减重降糖效果不劣于RYGB，术后需关注吻合口溃疡等并发症。胃袖状切除联合单吻合口十二指肠-回肠旁路术（SADI-S）手术方式：是BPD-DS的改良术式，将十二指肠近端与回肠吻合，保留幽门，只有1个吻合口。适用病人：手术操作相对复杂，术后需关注维生素和营养素补充。胆胰转流十二指肠转位术（BPD-DS）手术方式：减重及降糖效果最优，操作复杂，共同通道短。适用病人：用于术后能保证维生素和营养素补充充足的重度肥胖病人、肥胖合并严重代谢综合征病人或病史较长的T2DM病人。修正手术原因：减重效果不佳、复胖及术后并发症增多。分类：恢复性手术、修改手术、修复手术。SG术后修正情况：体重反弹或减重不足时修正术式较多，因GERD需修正时推荐RYGB，修正手术前需MDT评估。4.围手术期管理术前管理术前筛查：门诊快速筛选排除不符合手术指征病人，进行术前宣教。术前评估一般评估：进一步评估为疗效评价等提供依据。高危病人评估：患极重度肥胖等疾病的病人，评估通气能力和心功能分级等。全面评估：包括肥胖相关合并症及重要器官功能、术前营养状况、育龄期女性相关检查、心理评估。合并症管理血糖管理：合并T2DM的病人加强血糖监测，联合内分泌科调整，放宽血糖控制目标，术前停用部分降糖药并调整用量。心血管功能异常管理：与相关科室共同评估手术风险并制订术前处理方案。睡眠呼吸障碍管理：术前行动脉血气分析筛查，高危病人接受多导睡眠监测，确诊病人加强术前困难气道和麻醉风险评估并干预。静脉血栓栓塞症预防：完善风险评估并干预，极重度肥胖病人推荐预减重，劝导吸烟、饮酒病人戒烟戒酒，沟通联合手术方案。术中管理：注意肥胖病人体位和皮肤保护、保温，有经验的麻醉医师管理气道插管并加强监测，预防VTE等。术后管理一般管理：鼓励早期下床活动，联合用药控制恶心呕吐与疼痛，使用抑酸药预防应激性溃疡，慎用非甾体抗炎药。肥胖合并症管理血糖管理：T2DM病人术后加强监测，以7.8-10.0mmol/L为控制目标，优先用胰岛素治疗，相关科室制定血糖管理方案。心血管功能异常管理：术后早期静脉用药，严密监测液体平衡，MDT讨论诊治方案，术前合并高血压病人术后早期避免使用利尿剂，遵循现行临床指导原则制定长期降压方案。SDB管理：遵循麻醉术后常规处理原则，对拔管困难者延长观察和监测时间，重度SDB病人延续术前模式恢复通气治疗并调整用量或重新监测。术后VTE预防：鼓励早期下床活动，结合风险评估和凝血指标检测，个体化应用抗凝措施。出院前饮食及营养管理饮食宣教：术后指导饮食，由清流食过渡至流质饮食，推荐每日摄入水分≥1500mL。维生素与微量元素：术后需长期补充多种维生素与微量元素，定期检测水平。其他注意事项：推荐术后短期应用相关药物，减少碳水化合物与脂肪摄入，术后恢复期进行运动锻炼，如需持续应用精神类药物，术后开放饮食后服用并协同调整用药方案。5.减重代谢手术并发症消化道漏：SG、RYGB、OAGB术后发生率不同，引发因素包括糖尿病病程等，预防需合理使用器械，治疗包括对症治疗和急诊手术。出血：发生率为2%，部位多样，预防需精准操作和MDT讨论，治疗根据病人状态等综合判断。VTE：包括深静脉血栓形成和肺血栓栓塞症，预防需术后早期下床活动，对高风险病人进行机械性或药物性预防。脱水：因消化道结构改变等原因易出现，饮水建议术后第1天开始适量饮水并逐步加量。消化道狭窄与梗阻：包括胃扭转狭窄、吻合口狭窄等，治疗方法因阶段而异。营养不良：不同手术方式导致的营养不良类型及程度不一，包括蛋白质、维生素和矿物质缺乏，给出了补充建议。胆石病：发生率为9.7%-36.7%，不推荐预防性胆囊切除，建议术后口服熊去氧胆酸≥2个月。吻合口溃疡：RYGB、OAGB术后发生率不同，高危因素多样，首选质子泵抑制剂治疗，无效可修正手术。倾倒综合征：40%的RYGB术后病人会出现，防治措施包括胃肠吻合口长度适宜等。低血糖：主要发生于RYGB术后≥1年的病人，原因多样，治疗包括饮食行为调节等。食管裂孔疝与GERD：肥胖是危险因素，RYGB能减少GERD发生，SG可诱发，给出了治疗建议。其他并发症：包括呼吸衰竭、横纹肌溶解综合征、胰腺炎等，给出了相应的预防和治疗措施。6.随访与监测随访时间及频率定期随访：术后1、3、6、12、24个月由MDT团队定期随访，可灵活调整。长期随访：术后24个月后至少每年接受1次体格检查和营养状况监测，根据情况增加检查项目。随访项目一般情况监测：观察病人基本情况。实验室指标监测：检测相关指标了解身体状况。精神心理状态监测：长期监测，重点关注自杀及自残倾向等。合并症和并发症监测：重点关注代谢综合征组分缓解状况，针对不同疾病进行相应监测。营养监测：终身营养监测配合个性化饮食指导，常规监测多种血清指标及微量元素水平。特殊人群的随访监测育龄妇女：术后12个月内应避免妊娠，孕前至孕后3个月补充叶酸，妊娠期间检测相关指标并完善筛查和管理。术前高心血管疾病风险病人：监测维生素