新生儿黄病毒（乙型脑炎病毒）重症感染个案护理

新生儿黄病毒（乙型脑炎病毒）重症感染个案护理一、案例背景与评估（一）基本信息患儿，男，出生后5天，因“皮肤黄染进行性加重3天，发热伴吃奶减少1天”于我院新生儿重症监护室（NICU）入院。患儿为35+2周早产儿，其母孕期无特殊病史，否认黄病毒感染史及疫区旅居史，因“胎儿宫内窘迫”行剖宫产娩出，出生体重2150g，Apgar评分1分钟8分（呼吸扣1分、肤色扣1分），5分钟9分（肤色扣1分）。生后2小时开奶，母乳喂养，生后2天出现面部皮肤黄染，家属未重视，3天内黄染蔓延至躯干及四肢，且出现吃奶量从每次30ml降至10ml、嗜睡、哭声微弱等表现，入院前12小时测体温38.7℃，物理降温后复升至39.2℃，遂急诊入院。（二）现病史入院时患儿呈嗜睡状态，刺激后哭声低弱，呼吸浅促，偶有呼吸暂停（每次持续10-15秒，需弹足底刺激恢复）。全身皮肤重度黄染，压之褪色缓慢，无皮疹及出血点。前囟平软，张力不高；双侧瞳孔等大等圆，直径约2.5mm，对光反射迟钝。口唇略发绀，呼吸频率58次/分，双肺呼吸音粗，可闻及散在细湿啰音；心率165次/分，律齐，心音尚有力，未闻及病理性杂音；腹软，肝肋下3.5cm，质软，脾肋下未触及，肠鸣音减弱（2次/分）。四肢肌张力降低，原始反射（吸吮反射、拥抱反射）减弱，握持反射存在。（三）既往史、个人史及家族史既往史：无出生时窒息史，无新生儿期疾病史。个人史：生后未接种疫苗，母乳喂养，大小便正常（入院前12小时尿量减少至5ml/kg）。家族史：父母均健康，无传染病及遗传病史，否认近期家庭内发热或类似症状患者。（四）辅助检查实验室检查入院当日急查血常规：白细胞计数18.5×10⁹/L（正常参考值5.0-12.0×10⁹/L），中性粒细胞比例82%（正常参考值40%-60%），淋巴细胞比例15%（正常参考值30%-50%），C反应蛋白（CRP）65mg/L（正常参考值＜8mg/L），降钙素原（PCT）4.2ng/ml（正常参考值＜0.5ng/ml）；血生化：总胆红素285μmol/L（正常参考值＜221μmol/L），直接胆红素98μmol/L（正常参考值＜25μmol/L），谷丙转氨酶125U/L（正常参考值5-40U/L），谷草转氨酶156U/L（正常参考值15-40U/L），血钠130mmol/L（正常参考值135-145mmol/L），血钾3.2mmol/L（正常参考值3.5-5.5mmol/L），血糖2.3mmol/L（正常参考值2.6-7.0mmol/L）；凝血功能：凝血酶原时间（PT）16.8秒（正常参考值11-14秒），活化部分凝血活酶时间（APTT）48.5秒（正常参考值25-40秒）；病原学检查：血清乙型脑炎病毒IgM抗体阳性，脑脊液乙型脑炎病毒RNA阳性，排除巨细胞病毒、风疹病毒、单纯疱疹病毒感染。影像学检查入院次日行头颅MRI：双侧基底节区及丘脑区见散在斑片状长T1、长T2信号影，提示病毒感染所致脑组织损伤；胸部X线片：双肺下叶见小斑片状模糊影，考虑轻度肺炎；腹部B超：肝肿大（肝右叶最大斜径4.8cm，正常参考值＜4.0cm），胆囊壁毛糙，未见腹水。其他检查经皮血氧饱和度（SpO₂）监测：未吸氧状态下88%-92%（正常参考值＞95%）；脑功能监测：可见间歇性爆发抑制波形，提示脑功能受损。二、护理问题与诊断（一）体温过高与乙型脑炎病毒感染致炎症反应激活有关患儿入院时体温39.2℃，血常规提示白细胞及中性粒细胞比例升高，CRP、PCT显著高于正常，符合感染性发热特征，持续高热易加重脑损伤及代谢紊乱。（二）皮肤黄染与病毒感染致肝细胞损伤、胆红素代谢障碍有关患儿总胆红素285μmol/L、直接胆红素98μmol/L，全身皮肤黄染蔓延至四肢，且伴肝功能异常（谷丙转氨酶、谷草转氨酶升高），提示肝细胞性黄疸，需警惕胆红素脑病风险。（三）气体交换受损与肺部感染、呼吸中枢受病毒抑制有关患儿呼吸频率58次/分（正常参考值40-45次/分），伴呼吸暂停、口唇发绀，SpO₂88%-92%，胸部X线片提示肺炎，脑功能监测示呼吸中枢受抑制，存在气体交换障碍。（四）循环灌注不足与感染性休克早期、体液丢失及心功能受抑有关患儿心率165次/分（正常参考值120-140次/分），尿量减少至5ml/kg（正常参考值＞10ml/kg），血钠、血钾降低，提示循环容量不足，需预防感染性休克进展。（五）营养失调：低于机体需要量与吸吮能力减弱、消化功能紊乱有关患儿吃奶量从每次30ml降至10ml，肠鸣音减弱，血糖2.3mmol/L，且处于高代谢感染状态，能量及营养摄入不足，易加重营养不良及器官功能损伤。（六）有皮肤完整性受损的风险与长期卧床、黄疸致皮肤脆弱有关患儿为早产儿，皮肤角质层薄，且需长时间卧床，局部受压易致皮肤破损，黄疸状态下皮肤屏障功能进一步下降，增加感染风险。（七）焦虑（家长）与患儿病情危重、对疾病认知不足有关家长对新生儿黄病毒感染知识缺乏，目睹患儿需呼吸机支持、光疗等治疗，担心预后，出现情绪紧张、反复询问病情等焦虑表现。三、护理计划与目标（一）体温管理计划与目标计划：每1小时监测体温1次，体温＞38.5℃时采用物理降温（温水擦浴、减少包被），必要时遵医嘱使用对乙酰氨基酚；监测血常规、CRP、PCT变化，评估感染控制情况。目标：入院后24-48小时内体温降至36.5-37.5℃正常范围，72小时内炎症指标（CRP、PCT）较入院时下降30%以上。（二）黄疸护理计划与目标计划：每4小时监测经皮胆红素，每日复查血清胆红素；遵医嘱行蓝光照射治疗（波长425-475nm），照射期间保护眼睛及会阴部，每2小时翻身1次；监测肝功能变化，观察皮肤黄染消退情况。目标：72小时内血清总胆红素降至221μmol/L以下，直接胆红素降至50μmol/L以下，皮肤黄染明显减轻，无胆红素脑病发生。（三）呼吸功能护理计划与目标计划：持续监测SpO₂、呼吸频率及节律，每2小时评估呼吸状态；遵医嘱给予鼻导管吸氧（氧浓度30%-40%，流量0.5-1L/min），必要时改用无创呼吸机支持；每4小时拍背、清理呼吸道分泌物，观察痰液颜色及量；监测胸部X线片及血气分析结果。目标：入院后24小时内SpO₂维持在95%以上，呼吸频率降至40-45次/分，无呼吸暂停发作，72小时内肺部炎症影较前吸收。（四）循环支持护理计划与目标计划：每小时监测心率、血压，每2小时记录尿量；遵医嘱静脉补液（10%葡萄糖注射液+生理盐水，补液速度5-8ml/kg・h），纠正电解质紊乱（补钾至3.5-4.5mmol/L，补钠至135-140mmol/L）；观察皮肤弹性、末梢循环（指端温度、毛细血管充盈时间），评估循环灌注情况。目标：24小时内心率降至120-140次/分，血压维持在收缩压50-60mmHg（早产儿正常范围），尿量恢复至＞10ml/kg，电解质紊乱纠正。（五）营养支持护理计划与目标计划：初期遵医嘱给予静脉营养（葡萄糖、氨基酸、脂肪乳），能量供给按80kcal/kg・d计算；待患儿意识好转、吸吮反射恢复后，逐渐过渡至鼻饲喂养（早产儿配方奶，初始剂量5ml/次，每3小时1次，逐渐增加至15-20ml/次）；监测血糖（每4小时1次）、体重变化（每日同一时间称重）。目标：72小时内血糖维持在2.6-7.0mmol/L，1周内过渡至全肠内营养，体重稳定增长（每日增长10-15g）。（六）皮肤保护护理计划与目标计划：保持床单位清洁干燥、平整，使用柔软棉质床单；每2小时翻身1次，避免局部长期受压；清洁皮肤时使用温水，避免用力擦拭，涂抹婴儿专用润肤露保护皮肤屏障；观察皮肤有无红肿、破损，尤其注意枕部、臀部、足跟等受压部位。目标：住院期间皮肤保持完整，无红肿、破损及感染发生。（七）家长心理护理计划与目标计划：每日定时与家长沟通病情（1-2次/天，每次15-20分钟），使用通俗语言解释检查结果及治疗方案；提供黄病毒感染相关健康教育资料（如疾病进程、护理要点、预后情况）；鼓励家长表达情绪，给予心理支持，邀请康复患儿家长分享经验。目标：家长能正确认识疾病，焦虑情绪缓解，主动配合治疗与护理，对患儿预后有合理预期。四、护理过程与干预措施（一）体温过高的护理干预入院时患儿体温39.2℃，立即减少包被（仅穿纸尿裤，盖薄毯），采用32-34℃温水擦浴颈部、腋窝、腹股沟等大血管处，每次擦浴10-15分钟，擦浴后30分钟复测体温降至38.5℃。此后每1小时监测体温，当体温再次升至38.7℃时，遵医嘱给予对乙酰氨基酚混悬液（10mg/kg，口服），用药后1小时体温降至37.3℃。同时，每6小时监测血常规、CRP、PCT，入院24小时复查CRP降至42mg/L，PCT降至2.8ng/ml；48小时体温稳定在36.8-37.2℃，CRP25mg/L，PCT1.5ng/ml，达到体温控制目标。期间注意观察患儿有无出汗过多导致脱水，及时补充水分（每次喂奶后喂5ml温开水），皮肤弹性良好，无脱水表现。（二）皮肤黄染的护理干预入院当日经皮胆红素监测值为27mg/dl（对应血清胆红素285μmol/L），立即遵医嘱行蓝光照射治疗：调节光疗箱温度32℃（早产儿适宜温度），湿度55%-65%，患儿佩戴专用眼罩（防止视网膜损伤）、穿纸尿裤（保护会阴部），裸体置于光疗箱内。照射期间每2小时翻身1次（左侧卧→仰卧→右侧卧交替），保证皮肤均匀受光；每4小时监测经皮胆红素，入院12小时降至22mg/dl，24小时降至18mg/dl，48小时降至12mg/dl，72小时降至8mg/dl（对应血清胆红素136μmol/L），直接胆红素降至45μmol/L，遂停止光疗。同时，每日复查肝功能，入院3天谷丙转氨酶降至85U/L，谷草转氨酶降至102U/L，皮肤黄染从四肢逐渐消退至面部，无烦躁、抽搐等胆红素脑病表现。光疗期间注意补充水分及核黄素（每日遵医嘱静脉注射核黄素5mg，预防光疗导致的核黄素缺乏），患儿尿液颜色呈淡黄色，无腹泻、皮疹等光疗不良反应。（三）气体交换受损的护理干预入院时患儿SpO₂88%，呼吸频率58次/分，伴呼吸暂停，立即给予鼻导管吸氧（氧浓度35%，流量0.8L/min），SpO₂升至93%；1小时后出现2次呼吸暂停（持续12-15秒），遵医嘱改用无创呼吸机支持（模式NCPAP，呼气末正压4cmH₂O，氧浓度30%），连接后呼吸暂停消失，呼吸频率降至45次/分，SpO₂维持在95%-97%。每4小时拍背（空心掌从下往上、从外向内轻轻拍击背部），清理呼吸道分泌物（使用生理盐水0.5ml雾化后，用吸痰管轻柔吸痰，吸痰时间＜15秒，压力＜80mmHg），痰液呈白色稀薄状，量少。入院24小时复查血气分析：pH7.38，PaO₂85mmHg，PaCO₂42mmHg，无酸碱失衡；48小时胸部X线片示双肺下叶炎症影较前变淡；72小时改为鼻导管吸氧（氧浓度25%），呼吸频率40次/分，SpO₂96%，达到呼吸功能改善目标。期间注意观察呼吸机参数及患儿胸廓起伏，无气胸、肺损伤等并发症。（四）循环灌注不足的护理干预入院时患儿心率165次/分，血压52/30mmHg（收缩压略低），尿量5ml/kg，血钠130mmol/L，血钾3.2mmol/L，立即建立静脉通路（脐静脉置管），遵医嘱给予10%葡萄糖注射液+生理盐水（1:1配比）静脉滴注，补液速度6ml/kg・h；同时静脉补钾（10%氯化钾注射液稀释至0.3%浓度，缓慢滴注），补钠（生理盐水调整补液配比）。每小时监测心率、血压，每2小时记录尿量：入院6小时心率降至145次/分，血压55/32mmHg；12小时尿量增至8ml/kg，血钠133mmol/L，血钾3.4mmol/L；24小时心率130次/分，血压58/35mmHg，尿量12ml/kg，血钠136mmol/L，血钾3.8mmol/L，循环灌注指标恢复正常。期间观察患儿指端温度（由凉转暖），毛细血管充盈时间（由3秒缩短至2秒），皮肤弹性良好，无水肿表现，避免补液过快导致心功能不全（监测心率无突然增快，肺部无湿啰音增多）。（五）营养失调的护理干预入院时患儿血糖2.3mmol/L，吸吮反射减弱，遵医嘱给予静脉营养支持：静脉滴注10%葡萄糖注射液（速度6mg/kg・min）、复方氨基酸（1.5g/kg・d）、脂肪乳（1g/kg・d），能量供给80kcal/kg・d。每4小时监测血糖，入院6小时血糖升至2.8mmol/L，12小时稳定在3.5-4.2mmol/L。入院24小时患儿意识好转，刺激后能短暂吸吮，开始鼻饲早产儿配方奶（初始剂量5ml/次，每3小时1次），鼻饲前回抽胃液（无咖啡色胃液，确认胃内无潴留），缓慢推注（10分钟推完），鼻饲后抬高床头30°，防止呛咳、反流。观察患儿无呕吐、腹胀，肠鸣音恢复至4次/分，逐渐增加鼻饲量（每日增加2ml/次），入院48小时鼻饲量增至10ml/次，72小时增至15ml/次，静脉营养逐渐减量；入院1周鼻饲量增至20ml/次，每3小时1次，总奶量达到150ml/kg・d，停止静脉营养，过渡至全肠内营养。每日同一时间（晨起空腹）称重，入院1周体重从2150g增至2260g，每日增长15g，达到营养支持目标。（六）皮肤完整性的护理干预保持床单位每日更换1次，如有大小便污染及时更换，使用柔软棉质床单，避免褶皱；每2小时协助患儿翻身，翻身时动作轻柔，避免拖拽皮肤；清洁皮肤时用38-40℃温水擦拭，禁用肥皂，擦拭后涂抹婴儿专用润肤露（每日2次）。重点观察枕部、臀部、足跟等受压部位：入院3天发现枕部皮肤轻微发红，立即增加翻身频率至每1小时1次，局部涂抹氧化锌软膏，24小时后发红消退；臀部皮肤保持干燥，每次大小便后用温水清洁，涂抹护臀膏，无红肿、破损。住院期间患儿皮肤始终完整，无压疮、感染发生。（七）家长焦虑的护理干预入院当日主动与家长沟通，用通俗语言解释“患儿为乙型脑炎病毒感染，目前存在发热、黄疸、呼吸异常，需在NICU接受治疗，多数患儿经规范治疗后预后良好”，避免使用“重症”“危险”等易加重焦虑的词汇。每日上午10点、下午4点通过视频方式让家长观察患儿（如吃奶、睡眠情况），讲解当日检查结果（如“今天胆红素比昨天降了，说明黄疸在好转”）；提供《新生儿乙型脑炎病毒感染护理手册》，重点讲解光疗、呼吸机使用的目的及家庭护理要点（如出院后如何观察黄疸、喂养注意事项）。家长初期反复询问“会不会留后遗症”，护理人员耐心解答“目前脑功能监测无严重损伤，只要积极治疗，后遗症风险较低”，并邀请1名康复患儿家长通过电话分享经验，缓解其担忧。入院1周后家长能主动询问护理细节，情绪稳定，表示理解并配合治疗。五、护理反思与改进（一）护理成效总结本次个案护理中，通过针对性的体温管理、黄疸护理、呼吸支持、循环维护、营养供给、皮肤保护及家长心理干预，患儿入院72小时内体温、黄疸、呼吸、循环、营养指标均达到预期目标，住院14天后康复出院（出院时体