乡镇卫生院卫生督查制度

PAGE乡镇卫生院卫生督查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院的卫生管理，规范医疗服务行为，提高医疗质量和服务水平，保障人民群众的健康权益，依据相关法律法规和行业标准，制定本卫生督查制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院各科室、各岗位及其工作人员。（三）督查原则1.依法依规原则：严格依据国家有关法律法规、医疗卫生行业标准及卫生院的各项规章制度进行督查。2.客观公正原则：以事实为依据，全面、准确地反映卫生院卫生工作的实际情况，确保督查结果真实、公正。3.注重实效原则：通过督查及时发现问题，提出切实可行的改进措施，促进卫生院卫生管理水平不断提升。4.持续改进原则：将督查作为推动卫生院持续发展的动力，不断完善管理机制，持续改进工作质量。二、督查组织与职责（一）督查领导小组成立以卫生院院长为组长，副院长为副组长，各职能科室负责人为成员的卫生督查领导小组。领导小组负责全面领导卫生院的卫生督查工作，制定督查计划，审定督查报告，研究解决督查工作中的重大问题。（二）督查工作小组1.由各职能科室人员组成若干督查工作小组，负责具体实施卫生督查工作。各小组根据分工，定期对卫生院各科室进行督查。2.督查工作小组职责按照督查计划和标准，对所负责的科室进行全面检查，包括医疗质量、护理质量、医院感染管理、药品管理、财务管理、后勤保障等方面。详细记录督查过程中发现的问题，填写督查记录表，及时反馈给被督查科室，并提出整改意见和建议。定期总结督查工作情况，撰写督查报告，上报督查领导小组。跟踪被督查科室的整改落实情况，确保问题得到有效解决。三、督查内容与标准（一）医疗质量1.诊疗规范执行情况严格遵循临床诊疗指南、临床技术操作规范和诊疗常规进行诊断和治疗。检查病历书写质量，包括病史采集、体格检查、辅助检查、诊断、治疗方案制定、医嘱执行等环节是否规范、完整。查看医疗文书的书写格式、内容准确性、签字完整性等是否符合要求。2.医疗安全管理加强医疗风险评估，制定并落实医疗安全管理制度和应急预案。检查医疗设备的使用、维护和管理情况，确保设备正常运行，保障医疗安全。严格执行手术分级管理制度，加强手术安全核查，确保手术质量和安全。加强对重点科室、重点环节、重点人群的管理，如急诊科、重症医学科、手术室、产房等，防范医疗事故的发生。3.医疗技术水平定期对医务人员进行业务培训和考核，提高其专业技术水平。鼓励开展新技术、新项目，推动卫生院医疗技术创新发展。检查医务人员的技术操作熟练程度和业务能力，确保能够为患者提供优质、高效的医疗服务。（二）护理质量1.护理服务规范护士应严格遵守护理操作规程，履行基础护理、专科护理职责。查看护理记录的书写质量，包括病情观察、护理措施实施、护理效果评价等是否准确、及时、完整。检查护士对患者的健康教育、心理护理等服务是否到位，患者满意度是否达标。2.护理安全管理加强护理风险管理，落实护理安全管理制度，如患者身份识别制度、护理查对制度、护理交接班制度等。检查病房设施设备的安全状况，确保患者住院环境安全。加强对护理人员的安全教育培训，提高其安全意识和应急处理能力。3.护理质量管理组织建立健全护理质量管理组织，定期开展护理质量检查、分析和改进工作。护士长应定期组织护理人员进行业务学习和技能培训，提高护理团队整体素质。（三）医院感染管理1.消毒隔离制度执行情况严格执行医院消毒隔离技术规范，对医疗器械、物品、环境等进行定期消毒灭菌。检查科室的消毒设备配备及使用情况，确保消毒效果达标。医务人员应严格遵守无菌操作原则，规范洗手、戴口罩、帽子等防护措施。2.医疗废物管理按照医疗废物管理条例的要求，对医疗废物进行分类收集、暂存和转运。检查医疗废物的标识、包装、登记、交接等环节是否规范，防止医疗废物泄漏、流失和扩散。加强对医疗废物暂存点的管理，定期进行清洁消毒，确保环境安全。3.医院感染监测与防控建立医院感染监测制度，定期对医院感染病例进行监测、分析和报告。加强对重点科室、重点部位的医院感染防控措施落实情况的检查，如手术室、产房、重症监护室等。及时发现医院感染隐患，采取有效措施进行防控，降低医院感染发生率。（四）药品管理1.药品采购与供应严格按照药品采购管理制度，从合法渠道采购药品，确保药品质量。检查药品采购计划的制定和执行情况，保证药品供应及时、充足。加强对药品供应商的资质审核和管理，建立供应商档案。2.药品储存与养护根据药品的特性和储存要求，合理设置药品储存条件，确保药品质量稳定。定期对药品进行盘点、清查，及时处理过期、变质、损坏药品。检查药品养护记录，确保药品养护措施落实到位。3.药品调配与使用药师应严格按照处方调配药品，认真核对药品名称、剂型、规格、数量、用法用量等信息，确保调配准确无误。加强对临床用药的监测和指导，开展合理用药评价，促进临床合理用药。检查药品不良反应报告制度的执行情况，及时收集、上报药品不良反应信息。（五）财务管理1.财务制度执行情况严格执行国家财务法律法规和卫生院财务管理制度，规范财务行为。检查财务收支的合规性，包括收费项目、收费标准、票据使用等是否符合规定。加强对财务印章、票据、支票等重要财务资料的管理，确保安全。2.预算管理科学合理编制年度预算，严格执行预算，确保预算的严肃性。定期对预算执行情况进行分析和评估，及时发现问题并采取措施加以解决。加强对预算外支出的管理，严格履行审批手续。3.资产管理建立健全资产管理制度，加强对固定资产、流动资产的管理。定期对资产进行清查盘点，确保资产账实相符。规范资产处置行为，严格按照规定程序进行资产报废、转让等处置。（六）后勤保障1.设施设备管理加强对卫生院各类设施设备的维护、保养和管理，确保正常运行。建立设施设备档案，记录设备的购置、使用、维修、保养等情况。定期对设施设备进行更新和改造，提高卫生院的硬件水平。2.环境卫生管理保持卫生院室内外环境整洁，定期进行清扫、消毒。加强对污水处理、医疗垃圾处理等环保设施的管理，确保达标排放。合理规划卫生院的绿化布局，营造良好的就医环境。3.物资供应管理保障医疗物资、办公用品等的及时供应，满足临床工作和日常运转需要。建立物资采购、验收、储存、发放等管理制度，规范物资管理流程。加强对物资库存的管理，定期盘点，防止积压和浪费。四、督查方式与频率（一）督查方式1.定期督查：督查工作小组按照既定的督查计划，定期对卫生院各科室进行全面检查。2.不定期督查：根据卫生院工作实际情况，随时开展不定期督查，重点检查关键环节、重点科室或对群众反映的突出问题进行专项督查。3.专项督查：针对医疗质量、医院感染管理、药品管理等重点领域或特定时期的工作要求，开展专项督查，确保各项工作措施落实到位。4.交叉督查：组织各科室之间进行交叉督查，促进相互学习、相互借鉴，共同提高卫生管理水平。（二）督查频率1.督查工作小组每月至少对各科室进行一次全面督查。2.不定期督查和专项督查根据实际工作需要适时开展。3.交叉督查每季度组织一次。五、督查程序（一）准备阶段1.制定督查计划：根据卫生院卫生管理工作的重点和要求，结合实际情况，制定详细的督查计划，明确督查内容、标准、方式、时间安排等。2.组建督查工作小组：根据督查任务，抽调相关人员组成督查工作小组，并进行培训，使其熟悉督查内容和标准，掌握督查方法和技巧。3.准备督查资料：准备好督查所需的各类表格、文件、资料等，如督查记录表、相关法律法规和行业标准文件等。（二）实施阶段1.首次会议：督查工作小组到达被督查科室后，召开首次会议，向科室负责人及相关人员说明督查目的、内容、方式和时间安排，听取科室工作汇报。2.现场检查：督查人员按照分工，依据督查标准，对被督查科室进行现场检查，包括查阅资料、实地查看、人员访谈等，全面了解科室卫生工作情况。3.记录问题：在督查过程中，督查人员要认真记录发现的问题，填写督查记录表，详细记录问题的具体情况、存在位置、涉及人员等信息。4.沟通交流：督查人员与被督查科室人员就发现的问题进行沟通交流，听取科室意见和解释，确保问题记录准确、客观。（三）反馈阶段1.末次会议：督查结束后，召开末次会议，向被督查科室反馈督查情况。反馈内容包括督查发现的主要问题、存在的不足、整改建议等。2.书面反馈：以书面形式向被督查科室下达督查意见书，详细列出问题清单和整改要求，明确整改期限。3.沟通解释：与被督查科室就反馈意见进行沟通解释，确保科室理解督查意图，认识到问题的严重性，积极配合整改工作。（四）整改阶段1.制定整改措施：被督查科室收到督查意见书后，应针对存在的问题，认真分析原因，制定切实可行的整改措施，明确整改责任人、整改期限和整改目标。2.组织整改实施：按照整改措施，组织人员进行整改，确保问题得到有效解决。在整改过程中，要及时向督查工作小组反馈整改进展情况。3.跟踪检查：督查工作小组对被督查科室的整改情况进行跟踪检查，定期了解整改工作进展，督促整改措施落实到位。对整改不力的科室，要进行重点督促和指导。（五）总结阶段1.撰写督查报告：督查工作小组对每次督查工作进行总结，撰写督查报告。报告内容包括督查基本情况、发现的主要问题、整改情况、存在的不足及改进建议等。2.分析总结经验：对督查工作中发现的共性问题和突出问题进行深入分析，总结经验教训，提出改进工作的长效机制和措施。3.汇报反馈：将督查报告上报督查领导小组，同时向全院职工通报督查情况，促进卫生院整体卫生管理水平的提升。六、督查结果运用（一）与绩效考核挂钩将督查结果纳入科室和个人绩效考核体系，作为绩效奖金分配、评先评优、职称晋升等的重要依据。对督查成绩优秀的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题较多、整改不力的科室和个人进行相应的处罚。（二）持续改进工作通过对督查结果的分析