乡卫生院院感监测制度

PAGE乡卫生院院感监测制度一、总则（一）目的为加强乡卫生院医院感染监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本乡卫生院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡卫生院全体工作人员、患者及探视人员。（三）基本原则医院感染监测工作应遵循预防为主、科学监测、依法管理、持续改进的原则。二、组织管理（一）院感管理小组成立以院长为组长，各科室负责人为成员的医院感染管理小组。其职责为：1.负责制定、修订和完善医院感染监测制度及相关工作规范。2.定期召开会议，研究解决医院感染监测工作中存在的问题。3.组织开展医院感染监测培训与考核，提高全体工作人员的院感防控意识和技能。4.对医院感染监测工作进行监督检查，确保各项措施落实到位。（二）专（兼）职人员指定专人负责医院感染监测工作，其职责为：1.负责制定医院感染监测计划，并组织实施。2.收集、整理、分析医院感染监测数据，定期向上级主管部门和医院感染管理小组报告。3.对医院感染病例进行监测、调查、分析和反馈，及时采取控制措施。4.指导各科室开展医院感染预防与控制工作，对重点科室和重点环节进行重点监测。三、监测内容与方法（一）环境卫生学监测1.监测对象：包括诊疗环境表面、空气、医务人员手等。2.监测方法：诊疗环境表面：采用清洁消毒前后采样方法进行监测，每季度至少监测一次。空气：采用沉降法或空气采样器采样，每月至少监测一次。医务人员手：采用卫生手消毒前后采样方法进行监测，每季度至少监测一次。3.监测标准：按照《医院消毒卫生标准》等相关标准执行。（二）消毒灭菌效果监测1.监测对象：包括使用中的消毒剂、灭菌剂、消毒器械、一次性使用医疗用品等。2.监测方法：消毒剂、灭菌剂：定期进行化学监测和生物学监测，化学监测每周一次，生物学监测每季度一次。消毒器械：按照产品说明书进行监测，每季度至少监测一次。一次性使用医疗用品：每批进货时进行质量验收，同时进行微生物检测，合格后方可使用。3.监测标准：按照《消毒技术规范》等相关标准执行。（三）医院感染病例监测1.监测对象：所有在乡卫生院就诊的患者。2.监测方法：临床医师发现医院感染病例后，应及时填写医院感染病例报告卡，并报告医院感染管理专（兼）职人员。医院感染管理专（兼）职人员接到报告后，应及时进行调查、核实，并填写医院感染病例登记表。每月对医院感染病例进行汇总、分析，查找感染原因，并采取针对性的控制措施。3.监测标准：按照《医院感染诊断标准》等相关标准执行。（四）抗菌药物临床应用监测1.监测对象：所有使用抗菌药物的患者。2.监测方法：临床医师应严格掌握抗菌药物的使用指征，按照《抗菌药物临床应用指导原则》合理使用抗菌药物。医院感染管理专（兼）职人员定期对抗菌药物的使用情况进行统计分析，包括使用品种、剂量、疗程、联合用药等。每季度对抗菌药物的使用强度、使用率、使用合理性等进行评估，并向临床医师反馈。3.监测标准：按照《抗菌药物临床应用管理办法》等相关标准执行。四、监测资料的收集与分析（一）资料收集1.医院感染管理专（兼）职人员负责收集医院感染监测相关资料，包括环境卫生学监测报告、消毒灭菌效果监测报告、医院感染病例报告卡、抗菌药物临床应用监测报表等。2.各科室应及时将本科室的医院感染相关信息上报医院感染管理专（兼）职人员，如科室感染病例数、感染部位、感染原因等。（二）资料分析方法1.描述性分析：对医院感染监测数据进行描述性统计分析，如发病率（例次发病率、日发病率）、患病率、构成比等，了解医院感染的基本情况。2.趋势分析：对医院感染监测数据进行动态分析，观察医院感染发病率、患病率等指标的变化趋势，评估医院感染防控措施的效果。3.相关性分析：分析医院感染与患者因素（年龄、性别、基础疾病等）、诊疗操作因素（侵入性操作、手术等）、环境因素（病房通风、消毒等）之间的相关性，找出医院感染的危险因素。（三）结果报告1.医院感染管理专（兼）职人员应定期撰写医院感染监测报告，向医院感染管理小组和全体工作人员报告医院感染监测结果。2.医院感染监测报告应包括监测概况、监测结果分析、存在问题及改进措施等内容。3.对于医院感染暴发事件，应按照《医院感染暴发报告及处置管理规范》及时报告上级主管部门，并采取有效的控制措施。五、监测结果的反馈与应用（一）结果反馈1.医院感染管理专（兼）职人员应及时将医院感染监测结果反馈给相关科室和人员，如临床医师、护士、科室负责人等。2.反馈方式可采用书面报告、会议通报、培训讲解等形式，使相关人员了解医院感染监测情况及存在的问题。（二）结果应用1.根据医院感染监测结果，制定针对性的改进措施，如加强环境卫生管理、规范消毒灭菌操作、合理使用抗菌药物等。2.将医院感染监测结果与科室绩效考核挂钩，对医院感染防控工作成绩突出的科室和个人给予表彰和奖励，对存在问题的科室进行督促整改。3.利用医院感染监测数据，开展医院感染防控的科研工作，不断提高医院感染防控水平。六、培训与教育（一）培训计划制定医院感染监测培训计划，定期组织全体工作人员进行培训。培训内容包括医院感染相关法律法规、行业标准、监测方法、防控措施等。（二）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员参加集中培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据本科室实际情况，组织开展针对性的培训。3.网络培训：利用网络平台，发布医院感染监测相关知识和信息，供工作人员自主学习。（三）培训考核对参加培训的人员进行考核，考核方式可采用理论考试、操作考核等形式。考核结果纳入个人绩效考核。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理小组定期对医院感染监测工作进行监督检查，检查内容包括监测制度执行情况、监测资料收集与分析情况、防控措施落实情况等。2.对监督检查中发现的问题，及时下达整改通知书，要求相关科室限期整改。（二）考核评价1.制定医院感染监测工作考核评价标准，定期对各科室的医院感染监测工作进行考核评价。2.考核评价结果与科室绩效考核挂钩，对考核优秀的科室给予表彰和奖励，对考核不合格的科室进行通报批评，并责令其限期整改。八、奖励与惩罚（一）奖励1.对在医院感染监测工作中表现突出的科室和个人，给予表彰和奖励。2.奖励方式包括荣誉称号、奖金、晋升等。（二