卫生院院感管理规章制度

PAGE卫生院院感管理规章制度一、总则（一）目的为加强卫生院医院感染管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据《医院感染管理办法》等相关法律法规及行业标准，结合本院实际情况，制定本规章制度。（二）适用范围本规章制度适用于卫生院全体工作人员、患者及陪住人员。（三）基本原则1.预防为主原则：采取有效的预防措施，降低医院感染的发生风险。2.依法管理原则：严格遵守国家法律法规和行业标准，规范医院感染管理工作。3.全员参与原则：全体工作人员共同参与医院感染管理，履行各自职责。4.持续改进原则：不断完善医院感染管理措施，持续提高管理水平。二、组织管理（一）医院感染管理委员会1.组成：由院长担任主任，副院长担任副主任，各科室负责人为成员。2.职责：制定医院感染管理工作计划，组织实施并监督检查。定期召开会议，研究解决医院感染管理工作中的重大问题。对医院感染管理工作进行考核和评价，提出改进意见和建议。（二）医院感染管理部门1.配备专职人员，负责医院感染管理的日常工作。2.职责：贯彻执行医院感染管理的法律法规和规章制度。负责医院感染监测、防控措施的落实和效果评价。对医院感染病例进行调查、分析和报告，提出防控措施建议。组织开展医院感染知识培训和宣传教育。对消毒、灭菌、隔离等工作进行指导和监督。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立医院感染管理小组，由科室主任担任组长，护士长及兼职监控员为成员。2.职责：负责本科室医院感染管理工作的具体落实。组织本科室人员学习医院感染管理知识，落实防控措施。对本科室医院感染病例进行监测和报告，配合医院感染管理部门进行调查和处理。三、医院感染监测（一）监测内容1.医院感染病例监测：对住院患者和医务人员的医院感染病例进行监测，及时发现、诊断和报告医院感染病例。2.环境卫生学监测：对手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等重点科室的空气、物体表面、医务人员手等进行环境卫生学监测，了解消毒灭菌效果。3.消毒灭菌效果监测：对使用中的消毒剂、灭菌剂、一次性医疗用品等进行消毒灭菌效果监测，确保消毒灭菌质量。（二）监测方法1.医院感染病例监测采用前瞻性监测和回顾性监测相结合的方法。2.环境卫生学监测和消毒灭菌效果监测按照国家相关标准和规范进行采样和检测。（三）监测资料的收集与分析1.医院感染管理部门负责收集、整理和分析监测资料，定期向医院感染管理委员会报告监测结果。2.对监测数据进行分析，查找医院感染的危险因素，采取针对性的防控措施。四、医院感染防控措施（一）消毒隔离1.严格执行消毒隔离制度，根据不同的诊疗操作和环境要求，选择合适的消毒方法和消毒剂。2.对医疗器械、器具等进行严格的清洗、消毒和灭菌，确保其安全性和有效性。3.加强对重点科室、重点部位的消毒隔离管理，如手术室、重症监护病房、产房、新生儿室等，严格执行无菌技术操作规程。4.做好患者的安置与隔离，根据患者的病情和感染状况，合理安排病房，防止交叉感染。（二）无菌技术1.医务人员在进行诊疗操作时，严格遵守无菌技术操作规程，确保操作过程的无菌环境。2.加强对无菌物品的管理，严格按照规定的储存条件和有效期使用无菌物品。（三）医疗废物管理1.按照《医疗废物管理条例》的要求，对医疗废物进行分类收集、运送、贮存和处置。2.医疗废物暂存处要定期消毒，防止污染环境。3.严禁任何单位和个人转让、买卖医疗废物。（四）手卫生1.医务人员要严格执行手卫生制度，在接触患者前后、进行无菌操作前后、接触患者血液、体液和分泌物后等情况下，及时洗手或使用手消毒剂。2.配备足够数量的洗手设施和手消毒剂，方便医务人员使用。（五）抗菌药物合理使用1.严格执行抗菌药物临床应用指导原则，根据患者的病情、病原菌种类和药敏试验结果，合理选用抗菌药物。2.控制抗菌药物的使用强度，避免滥用抗菌药物。3.加强对抗菌药物使用情况的监测和分析，及时发现和纠正不合理使用抗菌药物的行为。五、医院感染培训与教育（一）培训计划1.医院感染管理部门制定年度培训计划，明确培训内容、培训对象、培训时间和培训方式。2.培训计划要根据医院感染管理的实际需求和工作人员的业务水平进行制定，确保培训的针对性和实效性。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规和规章制度。2.医院感染防控知识和技能，如消毒隔离、无菌技术、手卫生、医疗废物管理等。3.医院感染监测方法和数据分析。4.抗菌药物合理使用知识。（三）培训方式1.集中培训：定期组织全体工作人员进行集中培训，邀请专家进行授课。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织开展针对性的培训。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染管理相关知识和信息，供工作人员自主学习。（四）教育宣传1.医院感染管理部门要通过多种形式，如宣传栏、宣传手册、讲座等，向患者及陪住人员宣传医院感染防控知识，提高其自我保护意识。2.在医院内部营造良好的医院感染防控氛围，使全体工作人员充分认识医院感染管理工作的重要性。六、医院感染暴发处置（一）报告与处置流程1.当发现医院感染暴发迹象时，科室医院感染管理小组应立即报告医院感染管理部门。2.医院感染管理部门接到报告后，应立即进行调查核实，并及时报告医院感染管理委员会。3.医院感染管理委员会应组织相关人员进行调查分析，制定控制措施，及时有效地处置医院感染暴发事件。（二）控制措施1.对感染患者进行隔离治疗，采取有效的消毒隔离措施，防止感染进一步扩散。2.对密切接触者进行医学观察，必要时进行预防性治疗。3.对环境进行彻底消毒，对医疗器械、物品等进行严格的清洗、消毒和灭菌。4.开展流行病学调查，查找感染源和传播途径，采取针对性的防控措施。（三）后续评估1.医院感染暴发事件处置结束后，要对处置效果进行评估，总结经验教训。2.根据评估结果，对医院感染管理工作进行改进和完善，防止类似事件再次发生。七、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理部门定期对各科室医院感染管理工作进行监督检查，发现问题及时督促整改。2.监督检查内容包括医院感染防控措施的落实情况、消毒灭菌效果、医疗废物管理、手卫生执行情况等。（二）考核评价1.制定医院感染管理工作考核标准，对各科室和工作人员的医院感染管理工作进行考核