乡镇卫生院感染监测制度

PAGE乡镇卫生院感染监测制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院感染监测管理，有效预防和控制医院感染，提高医疗质量，保障医疗安全，根据国家相关法律法规和行业标准，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体工作人员、患者及探视者。（三）依据本制度依据《医院感染管理办法》、《消毒管理办法》、《医疗机构消毒技术规范》、《医院隔离技术规范》等相关法律法规和行业标准制定。二、组织管理（一）感染管理委员会1.成立以院长为主任，各相关科室负责人为成员的感染管理委员会。2.职责：认真贯彻医院感染管理方面的法律法规及技术规范、标准，制定本卫生院预防和控制医院感染的规章制度、医院感染诊断标准并监督实施。根据预防医院感染和卫生学要求，对本卫生院的建筑设计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审查并提出意见。研究并确定本卫生院的医院感染管理工作计划，并对计划的实施进行考核和评价。研究并确定本卫生院的医院感染重点部门、重点环节、重点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、人员在预防和控制医院感染工作中的责任。研究并制定本卫生院发生医院感染暴发及出现不明原因传染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。建立会议制度，定期研究、协调和解决有关医院感染管理方面的问题。根据本卫生院病原体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌药物的指导意见。其他有关医院感染管理的重要事宜。（二）感染管理部门1.设立独立的医院感染管理科，配备专（兼）职人员负责医院感染监测工作。2.职责：负责制定医院感染监测计划并组织实施。对医院感染病例及感染环节进行监测、分析、反馈，提出控制措施并指导实施。对医院环境卫生学、消毒灭菌效果等进行监测，定期汇总分析监测结果，向医院感染管理委员会报告。对医院感染暴发事件进行调查、分析、总结，提出处理意见和改进措施，并及时上报相关部门。负责对医务人员进行医院感染预防与控制知识培训与考核。参与抗菌药物临床应用的管理工作，定期对临床抗菌药物使用情况进行调查分析，提出干预措施。对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核，对其储存、使用及用后处理进行监督检查。开展医院感染监测的科研工作，不断提高监测水平。（三）科室医院感染管理小组1.各科室成立以科主任为组长，护士长及本科室兼职监控医师、护士为成员的科室医院感染管理小组。2.职责：负责本科室医院感染管理的各项工作，制定本科室医院感染管理制度并组织实施。对本科室医院感染病例进行监测、登记、报告，配合医院感染管理科进行调查分析。督促本科室医务人员严格执行无菌技术操作规程、消毒隔离制度等医院感染预防与控制措施。组织本科室医务人员进行医院感染预防与控制知识培训，提高医务人员医院感染防控意识。对本科室的环境卫生学、消毒灭菌效果等进行自查，发现问题及时整改。参与医院感染暴发事件的调查处理，落实控制措施。三、监测内容与方法（一）医院感染病例监测1.临床科室医师、护士发现医院感染病例时，应及时填写医院感染病例报告卡，报告本科室医院感染管理小组。2.科室医院感染管理小组应在24小时内对报告的医院感染病例进行核实，确定感染病例诊断，分析感染原因，采取相应的控制措施，并及时上报医院感染管理科。3.医院感染管理科对上报的医院感染病例进行审核，必要时进行现场调查。对确诊的医院感染病例进行登记，建立医院感染病例档案。4.医院感染管理科定期对医院感染病例进行汇总分析，分析医院感染的发病率、感染部位、感染病原体等情况，及时发现医院感染的流行趋势，采取针对性的防控措施。（二）环境卫生学监测1.监测项目：包括空气、物体表面、医务人员手、医疗器械、消毒剂、灭菌剂等的卫生学监测。2.监测频率：空气：手术室、重症监护病房、产房、新生儿病房等重点科室每月进行1次空气微生物监测；其他科室每季度进行1次空气微生物监测。物体表面、医务人员手：重点科室每周进行1次监测；其他科室每月进行1次监测。医疗器械、消毒剂、灭菌剂：根据使用情况定期进行监测。3.监测方法：按照《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行采样和检测。4.结果判定：环境卫生学监测结果应符合国家相关标准要求。对监测不合格的项目，应及时分析原因，采取有效的消毒、灭菌等措施进行整改，直至监测结果合格。（三）消毒灭菌效果监测1.监测项目：包括压力蒸汽灭菌、干热灭菌、环氧乙烷灭菌、紫外线消毒、化学消毒剂等消毒灭菌效果的监测。2.监测频率：压力蒸汽灭菌：每月进行1次生物监测，每锅进行化学监测。干热灭菌：每季度进行1次生物监测。环氧乙烷灭菌：每批次进行化学监测，每半年进行1次生物监测。紫外线消毒：每半年进行1次强度监测。化学消毒剂：根据使用情况定期进行浓度监测和消毒效果监测。3.监测方法：按照《医疗机构消毒技术规范》规定的方法进行采样和检测。4.结果判定：消毒灭菌效果监测结果应符合国家相关标准要求。对监测不合格的消毒灭菌设备或消毒剂，应立即停止使用，分析原因，采取相应的措施进行整改，直至监测结果合格。（四）抗菌药物临床应用监测1.医院感染管理科定期对临床抗菌药物使用情况进行调查分析，包括抗菌药物的使用率、使用强度、使用品种、联合用药情况、病原学送检率等。2.每月对住院患者抗菌药物使用情况进行统计分析，计算抗菌药物使用率、使用强度等指标，并进行排名公示。3.对使用抗菌药物的患者进行病原学送检情况监测，督促临床医师及时送检，提高病原学诊断水平，为合理使用抗菌药物提供依据。4.定期对抗菌药物临床应用的合理性进行评价，对抗菌药物不合理使用情况进行干预，提出改进措施，促进临床抗菌药物的合理使用。四、报告与处置（一）报告程序1.医院感染病例报告：临床科室发现医院感染病例后，应在24小时内报告本科室医院感染管理小组，科室医院感染管理小组核实后及时上报医院感染管理科。医院感染管理科接到报告后，应在24小时内进行审核，并上报分管院长。2.医院感染暴发报告：当出现医院感染暴发趋势或发生医院感染暴发事件时，科室医院感染管理小组应立即报告医院感染管理科，医院感染管理科应在1小时内报告分管院长，并同时向当地卫生行政部门和疾病预防控制机构报告。3.环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物临床应用监测等结果报告：监测科室应在监测结果出具后及时将报告反馈给医院感染管理科，医院感染管理科对监测结果进行分析汇总后，定期向医院感染管理委员会报告，并向相关科室反馈。（二）处置措施1.医院感染病例处置：医院感染管理科对确诊的医院感染病例进行调查分析，指导临床科室采取有效的治疗和控制措施，如隔离患者、合理使用抗菌药物、加强消毒隔离等，防止感染的进一步传播。同时，对医院感染病例的治疗过程进行跟踪，确保治疗效果。2.医院感染暴发处置：当发生医院感染暴发事件时，医院应立即启动应急预案，采取以下措施：隔离患者：对感染患者或疑似感染患者进行隔离治疗，防止感染的进一步传播。调查分析：医院感染管理科组织相关人员对暴发事件进行调查分析，查找感染源、感染途径，确定暴发的原因，采取针对性的控制措施。控制措施：加强消毒隔离措施，对病房、医疗器械、环境等进行严格消毒；合理使用抗菌药物，避免滥用；对医务人员进行培训，提高防控意识和技能；必要时暂停接收新患者，防止感染的扩散。总结报告：对医院感染暴发事件进行总结分析，撰写总结报告，上报当地卫生行政部门和疾病预防控制机构。同时，针对暴发事件中存在的问题，制定改进措施，完善医院感染防控管理制度。3.环境卫生学监测、消毒灭菌效果监测、抗菌药物临床应用监测等结果处置：对监测结果不合格的项目，医院感染管理科应及时向相关科室反馈，督促科室分析原因，采取有效的整改措施。整改完成后，进行复查，直至监测结果合格。同时，对监测结果进行分析总结，发现医院感染防控工作中的薄弱环节，提出改进建议，不断完善医院感染防控措施。五、培训与教育（一）培训计划医院感染管理科应根据医院感染防控工作的需要，制定年度培训计划，并组织实施。培训计划应包括培训目标、培训内容、培训对象、培训时间、培训方式等。（二）培训内容1.医院感染相关法律法规、规章制度和标准规范。2.医院感染预防与控制知识，如医院感染的概念、传播途径、危险因素、防控措施等。3.无菌技术操作规程、消毒隔离制度、手卫生规范等。4.医院感染监测方法、报告程序和处置措施。5.抗菌药物合理使用知识。6.职业暴露防护知识。（三）培训对象1.全体医务人员，包括医师、护士、医技人员等。2.医院管理人员。3.新入职人员、进修人员、实习人员等。（四）培训方式1.集中培训：定期组织全体医务人员进行集中培训，邀请专家授课，讲解医院感染防控知识和技能。2.科室培训：各科室根据本科室的实际情况，组织本科室医务人员进行培训，培训内容可结合本科室的工作特点和医院感染防控要求进行。3.网络培训：利用医院内部网络平台，发布医院感染防控相关知识和培训资料，供医务人员自主学习。4.现场培训：针对医院感染防控工作中的重点环节和关键技术，如无菌技术操作、消毒隔离等，进行现场培训，指导医务人员正确操作。5.案例分析：通过分析医院感染病例和暴发事件，组织医务人员进行讨论，提高医务人员对医院感染防控工作的认识和应对能力。（五）考核与评价1.医院感染管理科负责对医务人员的医院感染防控知识培训进行考核，考核方式可采用理论考试、技能操作考核、案例分析等。2.对新入职人员、进修人员、实习人员等，应在培训结束后进行考核，考核合格后方可上岗。3.定期对培训效果进行评价，通过问卷调查、考试成绩分析、临床实践观察等方式，了解医务人员对培训内容的掌握程度和应用能力，评估培训效果，总结经验教训，不断改进培训工作。六、监督与考核（一）监督检查1.医院感染管理科定期对各科室医院感染防控工作进行监督检查，检查内容包括医院感染管理制度的执行情况、消毒隔离措施的落实情况、无菌技术操作规程的执行情况、医院感染病例的监测与报告情况等。2.监督检查可采用现场查看、查阅资料、人员访谈等方式进行，对发现的问题及时记录，并下达整改通知书，要求科室限期整改。3.对重点科室、重点环节、重点人群的医院感染防控工作进行重点监督检查，确保医院感染防控措施的有效落实。（二）考核评价1.医院感染管理委员会定期对医院感染管理工作进行考核评价，考核评价内容包括医院感染管理制度的制定与执行