乡镇卫生院病案管理制度及流程

PAGE乡镇卫生院病案管理制度及流程一、总则1.目的本制度旨在规范乡镇卫生院病案管理工作，确保病案资料的完整性、准确性、规范性和安全性，为医疗、教学、科研、预防保健及医院管理提供可靠依据，保障患者合法权益，提高医疗服务质量。2.适用范围本制度适用于乡镇卫生院全体医护人员及涉及病案管理相关工作的部门。3.依据本制度依据《医疗机构病历管理规定》、《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范》等相关法律法规及行业标准制定。二、病案管理职责分工1.病案管理委员会成立以院长为主任，医务科、护理部、信息科等相关部门负责人为成员的病案管理委员会。负责制定和修订病案管理制度、流程，对病案质量进行监督、检查、指导和评估，协调解决病案管理工作中的重大问题。2.医务科负责组织、协调全院病案管理工作，定期对病案质量进行检查和分析，督促临床科室提高病案书写质量；负责与患者或其代理人沟通，提供病案查阅、复印等服务；对涉及医疗纠纷、医疗事故的病案进行封存、启封等管理。3.护理部负责指导护理人员正确书写护理记录，保证护理记录的及时性、准确性和完整性；参与病案质量检查，对护理记录质量进行评估和反馈。4.信息科负责病案信息系统的维护和管理，确保病案数据的安全存储、传输和检索；提供病案信息统计分析功能，为医院管理决策提供数据支持；协助医务科做好病案的电子归档和纸质归档工作。5.临床科室科室主任是本科室病案质量的第一责任人，负责组织本科室医护人员学习病案管理制度和书写规范，督促检查本科室病案书写质量；负责本科室出院病案的整理、装订和归档工作，确保病案资料的完整和准确。6.病案室负责全院病案的集中管理，包括病案的收集、整理、装订、存储、借阅、复印等工作；对病案进行分类、编号、上架，建立病案索引和检索系统，方便查询和使用；定期对病案质量进行抽查，对存在的问题及时反馈给相关科室；负责病案的安全保管，防止病案丢失、损坏和泄露。三、病案书写规范1.基本要求病案书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。住院病历应在患者入院后24小时内完成，急诊病历应在接诊后及时完成。病案书写应当使用蓝黑墨水、碳素墨水，需复写的病历资料可以使用蓝或黑色油水的圆珠笔。计算机打印的病历应当符合病历保存的要求。病案书写应当使用中文，通用的外文缩写和无正式中文译名的症状、体征、疾病名称等可以使用外文。2.内容及格式住院病案首页：按照卫生部统一制定的格式填写，内容包括患者基本信息、住院信息、诊断信息、治疗信息、费用信息等。病程记录：包括首次病程记录、日常病程记录、上级医师查房记录、疑难病例讨论记录、会诊记录、术前小结、术前讨论记录、麻醉记录、手术记录、术后病程记录、抢救记录、阶段小结、转出（入）记录等。病程记录应当及时、准确、完整，体现诊疗过程和病情变化。护理记录：根据卫生部《护理文书书写规范》要求书写，包括体温单、医嘱单、护理记录单等。护理记录应当客观、真实、准确、及时、完整，能够反映患者的病情变化和护理措施。辅助检查报告：各种检验、检查报告应当及时粘贴在病案中，并按照时间顺序排列。报告结果应当准确、清晰，有诊断意见的应当明确。知情同意书：包括手术同意书、麻醉同意书、输血治疗同意书、特殊检查（治疗）同意书等。应当由患者本人或其法定代理人签字确认，确保患者知情权和同意权得到保障。四、病案收集与整理1.收集时间临床科室应在患者出院后7个工作日内将出院病案整理完毕，并交至病案室。死亡病案应在患者死亡后24小时内将病案整理完毕交至病案室。2.收集要求临床科室应确保出院病案资料齐全，包括住院病案首页、病程记录、护理记录、辅助检查报告、知情同意书等。病案内容应完整、准确、清晰，不得缺页、漏项、涂改、伪造。病案纸张应整洁，无破损、污渍。3.整理流程病案室接收临床科室交来的病案后，首先对病案进行初步审核，检查病案资料是否齐全、完整，书写是否规范。对审核合格的病案进行整理，按照住院病案首页、病程记录、护理记录、辅助检查报告、知情同意书等顺序排列，去除多余的纸张和附件。对病案进行装订，采用三孔一线装订法，确保病案牢固、整齐。在病案首页右上角加盖病案室印章，并填写病案编号。五、病案存储与保管1.存储方式采用纸质病案和电子病案相结合的存储方式。纸质病案应存放在病案库的专用病案架上，按照病案编号顺序排列，便于查找和管理。电子病案应存储在医院信息系统服务器中，定期进行备份，备份数据存储在异地存储设备上，以防止数据丢失。2.保管环境病案库应保持清洁、干燥、通风良好，温度控制在14℃24℃，相对湿度控制在40%60%。病案库应配备防火、防潮、防虫、防盗等设施，确保病案安全。3.保管期限纸质病案的保管期限按照国家规定执行，一般不少于30年。电子病案的保管期限与纸质病案相同，同时应按照相关法律法规和医院规定进行数据备份和存储管理。六、病案借阅与复印1.借阅制度因医疗、教学、科研等需要借阅病案的，须填写病案借阅申请表，经所在科室主任签字同意，医务科审批后，到病案室办理借阅手续。借阅病案应在规定时间内归还，一般不得超过2周。如需延长借阅时间，应办理续借手续。借阅人员应爱护病案，不得在病案上涂改、标记、撕毁，不得转借他人。病案室工作人员应定期对借阅病案进行催还和检查，发现问题及时处理。2.复印制度患者本人或其代理人、保险机构、公安司法机关等因需要复印病案的，应填写病案复印申请表，提供有效身份证明和相关证明材料，经医务科审批后，到病案室办理复印手续。病案室工作人员应按照规定为申请人复印病案资料，并在复印的病案每页加盖病案室印章。复印病案资料应按照国家规定收取费用，收费标准应公示。七、病案质量控制1.质量控制组织成立病案质量控制小组，由医务科、护理部、信息科等相关部门人员组成。负责制定病案质量检查标准和评分细则，定期对全院病案质量进行检查和评估。2.质量检查方法定期检查：病案质量控制小组每月对全院出院病案进行随机抽查，检查数量不少于当月出院病案总数的10%。专项检查：针对病案书写中的重点问题或薄弱环节，如病历首页填写、病程记录规范、护理记录质量等，进行专项检查。科室自查：临床科室应每周对本科室出院病案进行自查，发现问题及时整改。3.质量评估与反馈病案质量控制小组对检查的病案进行评分，按照甲级病案率、乙级病案率、丙级病案率等指标进行统计分析。对病案质量存在问题的科室和个人进行反馈，提出整改意见和建议，并跟踪整改效果。将病案质量检查结果与科室绩效考核挂钩，对病案质量优秀的科室和个人进行表彰和奖励，对病案质量不达标的科室进行通报批评，并责令限期整改。八、病案统计分析1.统计内容病案室应定期对病案资料进行统计分析，统计内容包括住院人数、出院人数、病种分布、平均住院日、治愈率、好转率、死亡率等。开展疾病谱分析、手术统计、医疗质量指标分析等，为医院管理决策提供数据支持。2.统计方法利用医院信息系统的统计功能，对病案数据进行自动采集和统计分析。定期对统计数据进行人工核对和审核，确保数据的准确性和可靠性。3.统计报表与报告病案室应每月、每季度、每年编制病案统计报表，向上级主管部门和