卫生院内部控制评价制度

PAGE卫生院内部控制评价制度一、总则（一）目的为加强卫生院内部控制，规范内部控制评价工作，保证内部控制评价的客观、公正，促进卫生院内部控制体系的不断完善，提高卫生院管理水平和风险防范能力，依据国家有关法律法规和相关行业标准，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于卫生院内部各部门及全体员工，涵盖卫生院的各项经济活动、业务流程和管理环节。（三）基本原则1.全面性原则内部控制评价应涵盖卫生院经营管理的各个方面，包括但不限于财务、采购、医疗服务、人力资源、后勤保障等，确保不存在内部控制空白点。2.重要性原则在全面评价的基础上，关注重要业务单位、重大业务事项和高风险领域，重点对可能影响卫生院财务报告真实性、资产安全和医疗服务质量的内部控制进行评价。3.客观性原则内部控制评价应依据客观事实，以法律法规、行业标准和卫生院内部规章制度为评价依据，避免主观随意性。评价过程和结果应真实、准确、可靠。4.及时性原则内部控制评价应及时发现内部控制存在的问题，并采取有效措施加以改进。对于发现的重大缺陷，应及时向上级主管部门报告，并在规定时间内进行整改。二、内部控制评价的组织与实施（一）评价机构卫生院设立内部控制评价工作领导小组（以下简称“领导小组”），负责领导和组织内部控制评价工作。领导小组由卫生院院长担任组长，副院长担任副组长，各职能部门负责人为成员。领导小组下设办公室，负责内部控制评价的具体组织协调工作，办公室设在财务部门。（二）职责分工1.领导小组职责制定内部控制评价工作方案和评价标准；审议内部控制评价报告；对内部控制评价中发现的重大问题提出整改意见和建议；决定内部控制评价工作中的其他重大事项。2.领导小组办公室职责组织实施内部控制评价工作，制定具体的评价计划和工作流程；协调各评价小组开展工作，收集、整理评价资料；对评价结果进行汇总、分析，撰写内部控制评价报告；跟踪督促整改措施的落实情况；负责与外部审计机构沟通协调内部控制审计相关事宜。3.评价小组职责评价小组由各职能部门业务骨干组成，负责对本部门及相关业务流程的内部控制进行评价。其职责包括：按照评价标准和工作流程，对所负责的业务领域进行详细评价；收集、整理相关证据，形成评价工作底稿；对发现的内部控制缺陷进行分析，提出整改建议；配合领导小组办公室完成内部控制评价报告的撰写工作。（三）评价周期内部控制评价工作每年开展一次，原则上应在年度终了后[X]个月内完成。（四）评价程序1.制定评价方案领导小组办公室根据卫生院年度工作计划和内部控制建设情况，制定内部控制评价工作方案。评价方案应明确评价目的、范围、方法、步骤、时间安排以及人员分工等内容。2.组建评价小组根据评价工作需要，从各职能部门抽调业务骨干组成评价小组。评价小组应具备相应的专业知识和业务能力，熟悉被评价业务领域的内部控制流程和相关法律法规。3.实施现场评价评价小组按照评价方案，通过询问、观察、检查、穿行测试等方法，对被评价业务领域的内部控制进行现场评价。在评价过程中，应详细记录评价情况，形成评价工作底稿。评价工作底稿应包括评价事项、评价依据、评价方法、评价结果以及发现的问题等内容。4.汇总评价结果领导小组办公室对各评价小组的评价结果进行汇总、分析，梳理出内部控制存在的缺陷，并按照缺陷的影响程度和性质进行分类。5.撰写评价报告领导小组办公室根据汇总的评价结果，撰写内部控制评价报告。评价报告应包括评价工作的基本情况、内部控制评价的范围和方法、内部控制评价发现的问题及缺陷、对内部控制有效性的总体评价以及改进建议等内容。评价报告应客观、公正、全面地反映卫生院内部控制的实际情况。6.征求意见与审核内部控制评价报告初稿形成后，应征求各职能部门和相关人员的意见。对反馈意见进行整理、分析，必要时进行沟通和协调。评价报告经修改完善后，提交领导小组审核。领导小组应对评价报告的真实性、准确性、完整性进行审核，并提出审核意见。7.发布评价报告经领导小组审核通过的内部控制评价报告，报卫生院院长审批后发布。评价报告应在卫生院内部公开，接受全体员工的监督。三、内部控制评价的内容与标准（一）评价内容1.内部环境评价治理结构：检查卫生院的组织架构是否健全，决策、执行、监督等各治理层面的职责权限是否明确，相互之间是否有效制衡。机构设置与权责分配：评估各职能部门的设置是否合理，职责分工是否清晰，部门之间的沟通协作机制是否顺畅。内部审计机制：审查内部审计机构的设置及人员配备情况，内部审计工作的独立性、权威性和有效性，以及内部审计对内部控制监督检查的频率和效果。人力资源政策：考察卫生院的人力资源招聘、培训、考核、晋升、薪酬福利等政策是否完善，是否有利于吸引和留住人才，促进员工素质提升和职业发展。企业文化：评估卫生院的企业文化建设情况，包括价值观、经营理念、职业道德等方面，是否对员工行为起到积极的引导作用，是否有利于营造良好的内部控制环境。2.风险评估评价风险识别与评估机制：检查卫生院是否建立了风险识别与评估机制，是否能够及时识别内外部风险，并对风险的可能性和影响程度进行评估。风险应对策略：评估卫生院针对不同风险所采取的风险应对策略是否合理、有效，是否与风险的性质和程度相匹配。风险预警与监控：审查卫生院是否建立了风险预警指标体系和监控机制，能否及时发现风险变化情况，并采取相应的措施进行预警和处置。3.控制活动评价不相容职务分离控制：检查卫生院在各项业务流程中，是否对不相容职务进行了有效分离，如授权审批与业务执行、业务执行与会计记录、会计记录与财产保管等，以防止错误和舞弊行为的发生。授权审批控制：评估卫生院的授权审批制度是否健全，授权审批的范围、权限、程序、责任等是否明确，审批流程是否规范，是否存在越权审批或未经授权审批的情况。会计系统控制：审查卫生院的会计核算体系是否健全，会计政策和会计估计的选择是否合理，会计凭证、账簿、报表等会计资料是否真实、完整、准确，财务报告编制是否符合相关会计准则和制度的要求。财产保护控制：检查卫生院对资产的实物管理和价值管理措施是否到位，是否建立了资产清查、盘点、处置等制度，资产的安全防护设施是否完善，是否定期对资产进行维护和保养，以确保资产的安全完整。预算控制：评估卫生院的预算管理制度是否健全，预算编制是否科学合理，预算执行是否严格有效，预算调整是否规范，是否对预算执行情况进行了定期分析和考核，以确保预算目标的实现。运营分析控制：审查卫生院是否建立了运营分析机制，是否定期对业务活动、财务状况、医疗服务质量等进行分析和评价，是否能够及时发现运营过程中的问题，并采取相应的改进措施。绩效考评控制：检查卫生院的绩效考评制度是否完善，绩效考评指标的设定是否合理，考评方法是否科学，考评结果是否与员工薪酬、晋升、奖励等挂钩，是否能够激励员工积极履行职责，提高工作效率和质量。4.信息与沟通评价信息系统建设：评估卫生院的信息系统是否能够满足内部控制的需要，信息系统的功能是否完善，数据的采集、处理、存储、传输是否准确、及时、安全，信息系统的维护和管理是否有效。信息传递与共享：检查卫生院内部各部门之间的信息传递渠道是否畅通，信息共享机制是否健全，是否能够及时、准确地传递和共享与内部控制相关的信息，以确保各部门之间的工作协调一致。沟通机制：审查卫生院是否建立了有效的内部沟通机制，包括管理层与员工之间、部门与部门之间、员工与员工之间的沟通渠道是否畅通，沟通方式是否多样，是否能够及时解决工作中出现的问题，促进内部控制的有效执行。外部信息获取与利用：评估卫生院是否能够及时获取外部相关信息，如政策法规、市场动态、行业信息等，并对外部信息进行分析和利用，以调整内部控制策略，适应外部环境变化。5.内部监督评价内部监督机制：检查卫生院是否建立了健全的内部监督机制，内部监督的职责分工是否明确，监督的频率和范围是否合理，监督工作是否能够独立、有效地开展。日常监督：审查卫生院对各项业务活动和内部控制执行情况的日常监督工作是否到位，是否能够及时发现问题并采取纠正措施，日常监督的记录和报告是否完整。专项监督：评估卫生院针对特定业务或高风险领域开展的专项监督工作是否及时、有效，专项监督报告是否能够为内部控制的改进提供有价值的建议。内部监督的整改与改进：检查卫生院对内部监督发现的问题是否及时进行整改，整改措施是否有效，是否能够针对问题根源完善内部控制制度，防止问题再次发生。（二）评价标准内部控制评价标准分为内部控制缺陷认定标准和内部控制有效性评价标准。1.内部控制缺陷认定标准重大缺陷：指一个或多个控制缺陷的组合，可能导致卫生院严重偏离控制目标，如财务报表重大错报、资产重大损失、医疗事故频发等。重要缺陷：指一个或多个控制缺陷的组合，其严重程度低于重大缺陷，但仍有可能导致卫生院偏离控制目标，影响财务报告真实性、资产安全或医疗服务质量。一般缺陷：指除重大缺陷和重要缺陷之外的其他控制缺陷，通常不会对卫生院的控制目标产生实质性影响。2.内部控制有效性评价标准内部控制有效性评价应从内部控制设计的合理性和执行的有效性两个方面进行。内部控制设计的合理性：指内部控制制度是否符合国家有关法律法规和行业标准的要求，是否涵盖了卫生院经营管理的各个关键环节，是否针对风险点设置了合理的控制措施，控制措施是否相互衔接、相互制约，形成有效的控制体系。内部控制执行的有效性：指内部控制制度在实际工作中是否得到有效执行，各项控制措施是否能够按照规定的程序和要求发挥作用，是否能够及时发现和纠正违规行为，确保卫生院经营管理活动的正常运行。四、内部控制缺陷的认定与报告（一）缺陷认定程序1.评价小组在现场评价过程中，应及时记录发现的内部控制缺陷，并进行初步分析和判断。2.对于发现的内部控制缺陷，评价小组应组织相关人员进行讨论，进一步明确缺陷的性质、影响范围和严重程度。3.领导小组办公室根据评价小组的讨论结果，结合内部控制缺陷认定标准，对内部控制缺陷进行最终认定，并确定缺陷的等级。（二）缺陷报告1.内部控制缺陷认定后，评价小组应填写《内部控制缺陷报告表》，详细记录缺陷的基本情况、发现过程、认定依据、影响程度、整改建议等内容。2.《内部控制缺陷报告表》经评价小组负责人签字后，提交领导小组办公室。领导小组办公室对报告表进行汇总、整理，形成内部控制缺陷报告。3.内部控制缺陷报告应及时报送领导小组，同时抄送相关职能部门。对于重大缺陷，应在报告中提出专项整改建议，并跟踪整改情况。五、内部控制评价结果的应用（一）完善内部控制制度根据内部控制评价结果，针对发现的内部控制缺陷，卫生院应及时修订和完善相关内部控制制度，堵塞制度漏洞，优化控制流程，确保内部控制制度的有效性和适应性。（二）加强内部监督强化内部监督机制，加大对内部控制执行情况的监督检查力度。针对内部控制评价中发现的问题，定期开展专项检查和跟踪复查，确保整改措施得到有效落实。（三）绩效考核与奖惩将内部控制评价结果