乡镇卫生院医保监查制度

PAGE乡镇卫生院医保监查制度一、总则（一）目的为加强乡镇卫生院医保基金监管，规范医疗服务行为，保障医保基金安全、有效运行，维护参保人员合法权益，根据国家及地方有关法律法规、医保政策规定，结合本院实际情况，制定本制度。（二）适用范围本制度适用于本院全体医护人员、医保办工作人员以及与医保服务相关的各科室和岗位。（三）基本原则1.依法监管原则：严格依照国家法律法规、医保政策开展医保监查工作，确保监查行为合法合规。2.全面覆盖原则：对本院医保服务的各个环节、各类医疗行为进行全面监督检查，不留死角。3.预防为主原则：注重医保风险的事前防范和事中控制，通过加强宣传教育、完善制度流程等措施，减少违规行为的发生。4.客观公正原则：以事实为依据，以法律法规和医保政策为准绳，客观、公正地开展医保监查工作，确保监查结果真实可靠。二、医保监查机构与职责（一）医保监查领导小组成立以院长为组长，副院长为副组长，医保办、医务科、财务科、信息科等相关科室负责人为成员的医保监查领导小组。领导小组负责统筹协调本院医保监查工作，研究解决医保监查工作中的重大问题，决策医保监管的重要事项。（二）医保办医保办作为本院医保监查的具体执行部门，负责制定医保监查工作计划和方案，组织开展日常医保监查工作，对医保服务行为进行实时监控和定期检查，收集、整理医保违规信息，建立医保违规档案，提出处理意见和建议，并跟踪整改落实情况。（三）各科室职责1.医务科：负责组织医务人员学习医保政策法规，规范医疗服务行为，对医疗质量和医疗安全进行监督管理，协助医保办开展医保监查工作，对医保违规行为进行调查核实，并提出处理建议。2.财务科：负责医保基金财务管理，确保医保基金收支合规，协助医保办对医保费用结算情况进行审核，提供相关财务数据和资料。3.信息科：负责医保信息系统的维护和管理，保障医保信息系统的正常运行，协助医保办对医保信息数据进行分析和监测，提供技术支持。4.临床科室：严格遵守医保政策法规和医疗服务规范，规范本科室医疗服务行为，积极配合医保办开展医保监查工作，对本科室医保违规行为及时进行自查自纠，并落实整改措施。三、医保监查内容（一）医疗服务行为1.诊疗项目：检查是否严格执行医保诊疗项目目录，有无超目录范围收费、分解收费、挂床住院等违规行为。2.用药管理：查看是否合理用药，有无超医保药品目录范围用药、滥用抗生素、重复用药等情况。3.医疗服务收费：检查收费标准是否准确，有无多收费、少收费、漏收费、分解收费等问题，收费票据是否规范。4.住院管理：核实住院病人身份，检查住院指征是否明确，有无挂床住院、冒名顶替住院等现象，住院病历书写是否规范、完整。（二）医保基金使用1.基金结算：审查医保基金结算是否准确、及时，有无虚报、多报、骗取医保基金等行为。2.基金支付范围：检查医保基金支付是否符合规定范围，有无将不属于医保支付范围的费用纳入医保报销。（三）医保信息系统管理1.信息安全：确保医保信息系统安全稳定运行，防止信息泄露、篡改等安全事故发生。2.数据准确性：检查医保信息系统数据录入是否准确、完整，与实际医疗服务情况是否一致。四、医保监查方式与频率（一）日常监控医保办通过医保信息系统对本院医保服务行为进行实时监控，重点监测诊疗项目、用药、收费等关键环节，及时发现异常情况并进行预警。（二）定期检查1.每月开展一次医保专项检查，对各临床科室的医保服务情况进行全面检查，检查内容包括医疗服务行为、医保基金使用等方面。2.每季度对医保基金结算情况进行一次审核，确保医保基金支付准确无误。（三）不定期抽查医保监查领导小组根据工作需要，不定期对部分科室或重点环节进行抽查，及时发现和纠正医保违规行为。（四）病历评审定期抽取一定数量的住院病历进行评审，重点检查病历书写质量、诊疗合理性、医保政策执行情况等，发现问题及时反馈并督促整改。五、医保违规行为处理（一）违规行为认定医保办在监查过程中发现的医保违规行为，经调查核实后，按照相关法律法规和医保政策规定进行认定。（二）处理措施1.对于一般性违规行为，如未严格执行医保诊疗项目目录、不合理用药等，责令相关科室或个人立即整改，并给予批评教育。2.对于较严重违规行为，如超医保药品目录范围用药、分解收费等，除责令整改外，视情节轻重给予相应的经济处罚，处罚金额从违规科室或个人的绩效奖金中扣除。3.对于严重违规行为，如骗取医保基金、挂床住院等，除给予严肃的经济处罚外，按照相关法律法规追究责任，涉及违法犯罪的，移交司法机关处理。（三）处理流程1.医保办发现医保违规行为后，及时进行调查取证，收集相关证据材料，形成书面报告。2.将违规行为报告提交医保监查领导小组审议，领导小组根据违规情节和相关规定作出处理决定。3.医保办负责将处理决定通知相关科室或个人，并监督整改落实情况。整改完成后，相关科室或个人应提交整改报告，医保办进行复查验收。六、医保政策宣传与培训（一）宣传内容定期向全院医护人员和参保患者宣传医保政策法规、医保报销流程、医保待遇标准等内容，提高政策知晓率。（二）培训计划制定年度医保政策培训计划，定期组织全院医护人员参加医保政策培训，培训内容包括医保法律法规、医保诊疗规范、医保信息系统操作等。（三）培训方式采用集中授课、专题讲座、案例分析、线上学习等多种方式开展培训，确保培训效果。七、医保监查工作记录与档案管理（一）工作记录医保办对每次医保监查工作进行详细记录，包括监查时间、监查人员、监查科室、发现的问题、处理情况等，记录应真实、准确、完整。（二）档案管理建立医保监查档案，将医保违规行为的相关资料，如调查取证材料、处理决定、整改报告等进行归档保存，档案保存期限按照国家有关规定执行。医保监查档案应妥善保管，便于查阅和追溯。八、医保监查工作的监督与考核（一）内部监督医保监查领导小组负责对医保办的监查工作进行监督，确保监查工作公正、公平、公开。同时，鼓励全院职工对医保监查工作进行监督，对发现的问题及时反馈。（二）考核机制建立医保监查