医保对卫生室监管制度

PAGE医保对卫生室监管制度一、总则（一）目的为加强医保对卫生室的监管，规范卫生室医疗服务行为，保障参保人员的合法权益，提高医保基金使用效率，根据国家相关法律法规和医保政策规定，制定本监管制度。（二）适用范围本制度适用于辖区内所有纳入医保定点的卫生室及其工作人员。（三）基本原则1.依法监管原则：严格依据国家法律法规、医保政策及相关行业标准进行监管，确保监管工作合法合规。2.公平公正原则：对所有卫生室一视同仁，公平对待，公正处理违规行为，维护医保基金安全和参保人员利益。3.科学高效原则：运用科学的监管方法和手段，提高监管效率，及时发现和纠正违规问题。4.协同共治原则：加强医保部门与卫生健康部门、市场监管部门等相关部门的协同配合，形成监管合力。二、监管内容（一）医保服务协议执行情况1.卫生室应严格按照与医保部门签订的服务协议，提供医疗服务，履行协议约定的各项义务。2.检查服务协议中关于诊疗项目、药品目录、收费标准、医保报销政策等条款的执行情况，确保卫生室不超范围诊疗、不违规收费、准确执行医保报销规定。（二）医疗行为规范1.诊疗服务卫生室应按照诊疗规范开展诊疗活动，因病施治，合理检查、合理用药、合理治疗。严禁挂床住院、分解住院等违规行为，确保患者真实就医。规范书写门诊病历、住院病历等医疗文书，记录清晰、准确、完整，能够真实反映患者病情和诊疗过程。2.药品管理严格执行药品采购规定，从正规渠道采购药品，确保药品质量。按照药品目录配备和使用药品，不得擅自使用目录外药品。建立药品出入库管理制度，做好药品库存管理，防止药品积压、过期、变质等情况发生。严禁违规使用医保目录内药品进行串换、套取医保基金等行为。3.收费管理严格执行物价部门规定的收费标准，明码标价，不得擅自提高收费标准或分解收费项目。规范收费行为，确保收费项目与诊疗服务相符，不得重复收费、多收费、乱收费。做好收费票据管理，及时、准确开具发票，妥善保存收费凭证。（三）医保基金使用1.卫生室应建立健全医保基金财务管理制度，单独核算医保基金收支情况。2.严格按照医保报销政策审核报销费用，确保报销单据真实、合规，报销金额准确无误。3.不得通过虚假就医、虚构诊疗项目、伪造医疗文书等手段骗取医保基金。4.加强医保基金内部审计和监督，定期对医保基金使用情况进行自查自纠，发现问题及时整改。（四）人员管理1.卫生室工作人员应具备相应的执业资格和专业技术能力，持证上岗。2.加强对工作人员的医保政策培训，提高其政策知晓率和业务水平，确保准确执行医保规定。3.建立工作人员考核制度，将医保服务质量纳入考核内容，对违规行为进行严肃处理。三、监管方式（一）日常巡查1.医保部门定期对卫生室进行日常巡查，检查卫生室的医保服务协议执行情况、医疗行为规范、医保基金使用等方面的情况。2.巡查人员应不少于两人，并出示有效证件。巡查过程中，可采取现场查看、查阅资料、询问患者等方式进行检查。3.对巡查中发现的问题，应及时记录并要求卫生室限期整改。（二）专项检查1.根据医保监管工作需要，针对特定问题或重点领域开展专项检查。2.专项检查可采取全面检查或抽查的方式进行，重点检查卫生室在医保服务协议执行、医疗行为规范、医保基金使用等方面存在的突出问题。3.专项检查结束后，应形成专项检查报告，对发现的问题进行分析总结，并提出整改建议和措施。（三）智能监控1.利用信息化技术，建立医保智能监控系统，对卫生室的诊疗数据、药品使用数据、收费数据等进行实时监测和分析。2.通过智能监控系统，及时发现异常诊疗行为、违规收费行为、医保基金使用异常等情况，并进行预警提示。3.对智能监控发现的问题，医保部门应及时进行核实和调查处理。（四）投诉举报处理1.设置医保投诉举报渠道，公布投诉举报电话、邮箱等信息，接受参保人员、社会各界对卫生室医保违规行为的投诉举报。2.对投诉举报内容进行认真登记和调查核实，及时处理投诉举报案件，并将处理结果反馈给投诉举报人。3.保护投诉举报人合法权益，对举报人信息严格保密。四、违规处理（一）违规行为认定1.医保部门根据日常巡查、专项检查、智能监控、投诉举报等发现的问题，依据相关法律法规、医保政策及服务协议规定，对卫生室的违规行为进行认定。2.违规行为认定应事实清楚、证据确凿，认定结果应告知卫生室，并听取其陈述和申辩。（二）处理措施1.对于一般违规行为，医保部门可采取以下处理措施：责令限期整改，要求卫生室在规定期限内改正违规行为。警告，对卫生室及其工作人员进行警告，提醒其遵守医保规定。通报批评，在辖区内对违规卫生室进行通报批评，引起其他卫生室重视。2.对于严重违规行为，医保部门除采取上述一般处理措施外，还可采取以下措施：暂停医保服务协议，暂停卫生室医保服务资格，限期整改，整改合格后再恢复服务。扣减医保费用，根据违规金额，按一定比例扣减卫生室的医保结算费用。解除医保服务协议，对违规情节严重、拒不整改或整改后仍不符合要求的卫生室，解除医保服务协议，取消其医保定点资格。3.对于涉嫌违法犯罪的违规行为，医保部门应及时移交司法机关依法处理。（三）整改复查1.卫生室接到医保部门的整改通知后，应立即制定整改措施，认真进行整改，并在规定期限内将整改情况报告医保部门。2.医保部门对卫生室的整改情况进行复查，核实整改效果。对整改不到位的，应继续督促其整改，直至达到要求。五、监督管理（一）内部监督1.医保部门建立健全内部监督管理制度，加强对监管人员的培训和考核，提高监管人员的业务水平和责任意识。2.对监管工作中发现的问题和违规行为，应及时进行调查处理，严肃追究相关人员责任。3.定期对监管工作进行总结分析，不断完善监管制度和方法，提高监管工作质量和效率。（二）外部监督1.主动接受卫生健康部门、市场监管部门等相关部门的监督检查，积极配合相关部门开展联合执法行动。2.建立医保信息公开制度，定期向社会公布医保监管工作情况、卫