护理文书规范书写说明

护理文书规范书写说明护理文书作为医疗文书的核心组成，是护理工作全流程的客观记录，兼具临床诊疗依据、法律凭证及护理质量追溯的核心价值。规范书写护理文书，既是保障患者安全、提升护理质量的必然要求，也是防范医疗纠纷、维护医护患合法权益的关键举措。本文结合临床实践与行业规范，从书写原则、文书类型、常见问题及质量控制四方面，对护理文书规范书写进行系统说明。一、护理文书书写的核心原则（一）**客观真实**护理记录需严格基于患者实际病情、诊疗护理行为及效果，禁止主观臆断或虚构内容。例如，记录“发热”需附体温数值、测量时间；记录“伤口渗血”需描述渗血量、颜色及处理措施，确保每一项记录都有客观依据（如医嘱、检查报告、患者主诉或护士观察）。（二）**及时准确**文书记录需在事件发生后及时完成（如抢救后6小时内补记、一般护理操作后即刻记录），避免因时间延误导致记忆偏差。数据类记录（如体温、血压、出入量）需精准无误，操作类记录（如给药时间、穿刺部位）需与实际执行一致，杜绝“大概”“可能”等模糊表述。（三）**完整连贯**文书内容需涵盖患者从入院到出院（或转科、死亡）的全周期护理过程，包括评估、计划、实施、评价的动态变化。例如，护理记录需体现“问题-措施-效果”的逻辑链（如“患者诉切口疼痛（P）→遵医嘱予止痛剂并指导放松技巧（I）→30分钟后疼痛评分从5分降至2分（O）”），确保护理行为的连续性与可追溯性。（四）**规范术语**采用医学护理专业术语，避免口语化或歧义表述。例如，用“心动过速”代替“心跳快”，用“压疮”代替“褥疮”；记录药物名称需用通用名（如“布洛芬”而非商品名），操作名称需符合《基础护理技术操作规程》规范（如“静脉留置针穿刺”而非“打针”）。二、各类护理文书的书写规范（一）**体温单**1.眉栏填写：患者姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基础信息需与病历首页一致，禁止空项或错填。2.体温/脉搏/呼吸记录：体温：腋温用“×”、口温“●”、肛温“○”绘制，相邻两次体温用蓝线连接；发热患者需标注降温方式（如“乙醇擦浴后”）。脉搏：心率与脉率一致时用红圈“○”，不一致（如房颤）需同时绘制心率（红圈）和脉率（红点），并用红线连接。呼吸：用阿拉伯数字在脉搏栏旁标注，每24小时汇总一次。3.血压/出入量/体重：血压：新入院患者当日及出院前必测，危重患者按医嘱频次记录，格式为“收缩压/舒张压（mmHg）”。出入量：24小时总结（7:00至次日7:00），“入量”含输液、饮水、食物含水量，“出量”含尿、便、引流液等，单位为“ml”。体重：新入院、出院前、每周至少一次，卧床患者注明“卧床”，水肿患者标注“水肿”。（二）**医嘱单**1.长期医嘱：医生下达后，护士核对无误后转抄至长期医嘱单，签名并注明执行时间；停止医嘱时，在“停止时间”栏填写并签名。2.临时医嘱：需在15分钟内执行（抢救医嘱立即执行），执行后签名并注明执行时间；需双人核对的医嘱（如输血、化疗药），双人签名。3.口头医嘱：仅限抢救或紧急情况使用，执行时需复述确认，抢救结束后6小时内由医生补开医嘱，护士补记执行时间及签名。（三）**护理记录单（以“入院评估-计划-记录-出院”为例）**1.入院护理评估单：全面评估患者生理（如意识、皮肤、自理能力）、心理（如焦虑程度）、社会（如家庭支持）等维度，使用标准化评估工具（如Braden压疮评分、GCS昏迷评分），结果客观量化（如“Braden评分12分，压疮风险高”）。过敏史需注明过敏原及反应表现（如“青霉素，皮试阳性→过敏性休克”）。2.护理计划单：基于评估结果制定护理诊断（如“皮肤完整性受损与长期卧床有关”），对应护理措施需具体、可操作（如“每2小时协助翻身，使用减压床垫”），并明确评价标准（如“住院期间皮肤无破损”）。3.护理记录单（动态记录）：P：患者术后诉切口疼痛，VAS评分6分；I：遵医嘱予曲马多100mg口服，指导深呼吸放松；O：30分钟后患者诉疼痛缓解，VAS评分3分。特殊事件需重点记录：如患者跌倒/坠床，需记录事件经过（时间、地点、诱因）、处理措施（评估伤情、报告医生、家属沟通）、后续观察（如“头部CT未见异常，生命体征平稳”）。4.出院护理记录单：总结住院期间护理要点（如压疮预防、管道护理），明确出院指导（如饮食、用药、康复锻炼、复诊时间），并记录患者/家属的掌握情况（如“家属已掌握胰岛素注射方法，演示正确”）。三、常见书写问题与改进策略（一）**内容不完整**问题表现：漏记关键信息（如术后患者未记录伤口引流液量、颜色），护理计划与措施脱节（如诊断“有感染风险”但无对应消毒、监测措施）。改进策略：制定《护理文书核查清单》，按文书类型明确必填项（如术后记录需含伤口、引流、镇痛、活动等内容）；建立“护理记录-医嘱-病情”三角核对机制，确保记录与诊疗行为一致。（二）**记录不及时**问题表现：抢救后未在6小时内补记，患者突发病情变化（如心律失常）未即时记录，导致记录与实际时间线不符。改进策略：设置电子文书“超时提醒”（如抢救后5小时弹窗提示补记），将文书书写纳入护理绩效考核，明确“谁执行、谁记录、谁负责”。（三）**术语不规范**问题表现：用“发烧”“拉肚子”等口语，或自创缩写（如“NS”代替“生理盐水”但未注释），导致记录歧义。改进策略：定期组织术语规范培训，发放《护理常用术语手册》；电子文书设置“术语校验库”，自动识别并提示不规范表述。（四）**签名不规范**问题表现：代签、签名潦草无法辨认，执行医嘱后未签名或签错时间。改进策略：实行“签名负责制”，签名需清晰可辨（建议打印姓名+手写签名）；电子文书设置“签名时间锁定”，执行后自动记录时间，禁止回溯修改。四、质量控制与持续改进（一）**科室自查**由护理组长或质控护士每周抽查文书，重点检查“问题-措施-效果”的逻辑性、数据准确性、签名规范性，形成《护理文书质量报告》，在科内反馈整改。（二）**院级督查**护理部联合质控科每月抽查不同科室文书，按“客观真实、及时准确、完整规范”维度评分，将结果纳入科室护理质量考核。（三）**反馈与整改**对共性问题（如术语不规范、记录不及时）组织专题培训，对个案问题（如漏记特殊事件）约谈责任护士，制定“一对一”改进计划。（四）**信息化辅助**优化电子护理文书系统：设置智能模板（如术后护理记录自动生成“伤口、引流、镇痛”等必填项）、逻辑校验（如体温>39℃时自动提示“是否记录降温措施”）、时间戳管理（确保记录时间不可篡改）。结语护理文书是护理专业价值的“有形载体”，其规范书写不仅关乎临床决策的准确性，更承