护士护理记录填写规范手册

护士护理记录填写规范手册一、前言护理记录是医疗文书体系的核心载体，以文字、数据、符号客观呈现患者诊疗全程的护理观察、措施实施及病情演变。其价值贯穿临床决策（为医师提供动态病情依据）、护理质量追溯（复盘行为合理性）、医疗纠纷举证（还原事实的法定凭证）及学科发展（积累实践数据）等维度。规范填写护理记录，是护理人员职业素养的体现，更是保障医疗安全、维护医患权益的核心环节。二、基本填写规范（一）及时性原则护理记录需与护理行为同步生成：生命体征测量、特殊用药执行、病情突变处置等关键节点，应在事件发生后30分钟内完成记录；抢救记录需在抢救结束后6小时内据实补记（注明“补记”及实际抢救时间轴）。严禁事后回忆式记录，避免时间偏差导致病情逻辑断裂。（二）准确性要求1.数据精准：生命体征、出入量等数值需与实际测量工具读数一致（如体温单绘制误差≤±0.1℃），禁止估算或篡改。2.病情描述客观：使用具象化表述（如“患者诉脐周绞痛，持续10分钟，热敷后缓解”），主观症状需注明信息来源（如“家属代诉夜间睡眠差”），避免“情况尚可”“一般状况差”等模糊判断。（三）完整性准则1.内容全覆盖：记录需包含患者基本信息、护理评估、措施实施（操作名称、时间、执行者、患者反应）、病情观察（症状、体征、检验检查关联）、效果评价及特殊事件（跌倒、医嘱变更等）。2.文书闭环管理：从入院评估到出院指导，形成“问题-措施-效果”逻辑链（如“患者胸闷→低流量吸氧→30分钟后症状缓解”）。（四）规范性约束1.术语标准化：采用《护理学名词》《医疗护理文书规范》术语，禁用方言、网络用语（如“拉肚子”规范为“腹泻”）；药物名称用通用名（如“舒喘灵”写为“沙丁胺醇”）。2.签名与时间戳：记录者签全名（含执业证姓名），时间用24小时制（如15:30）；实习护士记录需带教老师双签名（格式：“李XX（实习）/张XX（带教）”）。三、核心内容填写细则（一）体温单填写要点1.基础信息栏：床号、姓名、诊断等与住院证一致；诊断变更时，当日体温单空白处注明“诊断更新为：XXX”并签名。2.生命体征曲线：体温：口温（蓝叉）、腋温（蓝点）、肛温（蓝圈）标注，温差≥1℃时红笔标“？”并说明原因（如“出汗后复测，温差1.2℃，复核后体温37.8℃”）。脉搏/心率：房颤时脉搏（红点）、心率（红圈）分标，底部注明“HR：120次/分，P：90次/分（房颤）”。3.特殊标记：手术日填“手术名称+日期”（如“剖宫产术08-15”），术后依次填“1”“2”…；入院、出院、死亡用红笔标注对应时间栏。（二）医嘱单执行记录1.长期医嘱：执行时间与医嘱下达逻辑对应（如“头孢呋辛2.0givgttq12h”，首次执行≤30分钟，后续按间隔执行，记录“08:00执行，患者无不适”）。2.临时医嘱：执行时间精确到分钟，记录患者反应（如“14:30予甘露醇250mlivgtt，15:00滴毕，头痛稍缓解”）；医嘱取消需标注“取消（医师XXX签名）”及原因（如“患者拒绝，签署知情同意书”）。（三）护理记录单（一般患者）采用“PIO”格式（问题、措施、效果）：P（问题）：基于护理评估的阳性结果（如“皮肤完整性受损：骶尾部2cm×3cmⅠ期压疮”）。I（措施）：具体护理行为（如“每2小时翻身，予减压贴保护，保持床单元清洁”）。O（效果）：观察结果（如“骶尾部压疮无扩大，皮肤红润”）。示例：>____09:00>P：患者术后第1日，主诉切口疼痛（VAS评分5分），半卧位时加重。>I：遵医嘱予布洛芬0.3g口服，协助调整为低半卧位，指导腹式呼吸。>O：10:00患者诉疼痛缓解（VAS评分3分），可耐受床上翻身。（四）特殊护理记录（危重、手术、新生儿等）1.危重患者：每小时记录生命体征、意识状态（GCS评分）、有创操作（如气管插管深度、中心静脉压）；出入量精确到ml，区分“入量”（输液、口服）与“出量”（尿、引流）；病情突变记录时间链（如“16:20呼吸急促，SpO₂85%→16:22医师到场→予面罩吸氧→16:30SpO₂95%”）。2.手术患者：术前：记录禁食水、皮肤准备、心理状态（如“患者诉紧张，予心理疏导后情绪平稳”）；术中：记录入手术室时间、麻醉方式、出血量、生命体征波动（如“11:00血压骤降，予麻黄碱10mg静推，11:05血压回升”）；术后：记录返回病房时间、意识状态、切口敷料、引流管情况（如“14:30患者返回，全麻未醒，腹腔引流管引出血性液50ml”）。3.新生儿：体温每4小时测量，异常时记录保暖/降温措施（如“体温36.2℃，予暖箱调至30℃，加盖包被”）；喂养记录方式、量、时间、有无溢乳（如“08:00母乳喂养，吸吮有力，约15分钟，无溢乳”）；黄疸记录经皮胆红素数值、部位（如“10:00经皮胆红素（额头）8.5mg/dl，躯干7.2mg/dl，予蓝光照射”）。四、书写实操技巧与避坑指南（一）精准描述的“四要素”记录需包含时间、行为、对象、结果：错误：“给患者吸痰了”→正确：“09:15予电动吸痰（负压-0.04MPa），吸出黄黏痰5ml，血氧从92%升至98%”。（二）时间记录的“双核对”生命体征测量时间与体温计、监护仪一致；操作时间与医嘱系统、护理排班表逻辑验证（如“夜班07:00测体温，与白班06:00体温形成时间链”）。（三）修改的“合规性”严禁“刮、涂、贴”篡改，错误文字划双横线（保留原迹），上方书写正确内容，标注修改时间及签名（如“体温39.0℃（原38.0℃，____09:10张XX修改）”）；电子记录修改需留痕（系统自动记录修改时间、人、原内容），禁止删除原始记录。（四）风险场景的“预见性记录”患者拒绝治疗：记录“患者拒绝静脉采血，告知必要性后仍拒绝，签署《拒绝医疗操作知情同意书》（编号XXX）”；非计划拔管：记录“08:30患者自行拔胃管，立即报告医师，予重新置管，患者情绪激动，予安抚”（同步上报不良事件）。五、常见问题与改进策略（一）漏记/错记原因：工作繁忙顾此失彼，或记录要点不清晰。改进：制定“护理记录核查清单”（操作前/中/后查记录项、数据、逻辑）；利用碎片化时间（如输液巡视）同步记录。（二）术语不规范/主观判断案例：“患者今天精神好多了”→问题：无量化标准，主观判断。优化：“患者今日自主坐起进食，对话清晰，完成床上踝泵运动（每小时10次），生命体征平稳（T36.5℃，P78次/分）”。（三）签名/时间不及时后果：纠纷时无签名记录或被认定“无效文书”。对策：建立“记录-签名”联动机制（完成记录后立即签名）；电子系统设置“超时提醒”。六、质量管控机制（一）个人自查每班结束前，对照“护理记录质量自查表”（含完整性、准确性等10项指标）逐项核查，即时整改问题。（二）科室质控设立“护理文书质控小组”，每周抽查20%在院患者记录，重点检查危重、手术患者；每月召开“文书质量分析会”，通报典型问题（如“体温单绘制错误率”），分享优秀案例。（三）培训与考核新护士入职后，完成“护理记录模拟书写考核”（正确率≥90%方可独立上岗）；每年组织“护理文书规范更新培训”（结合最新法规调整内容）。七、附则1.本手册自发布之日起实施，适用于本院所有护理人员（含实习、进修护士）。2.护理记录法律责任参照《民法典》《医疗纠纷预防和处理条例