甲状腺乳腺外科诊疗规范操作手册

甲状腺乳腺外科诊疗规范操作手册第一章甲状腺外科诊疗规范一、诊断规范（一）病史采集详细询问颈部包块、吞咽不适、声音改变、呼吸困难等局部症状，结合全身症状（如心悸、多汗提示甲亢，怕冷、乏力提示甲减）分析。重点记录既往甲状腺疾病史、头颈部放疗史、家族性甲状腺癌（如髓样癌）病史。（二）体格检查1.甲状腺触诊：患者取坐位/平卧位，头后仰，检查者从后方/前方触诊甲状腺峡部及双侧叶，评估大小、质地、活动度、结节特征（数量、边界、硬度、震颤）。2.颈部淋巴结检查：重点触诊颈前、颈侧区（Ⅰ-Ⅵ区）淋巴结，评估大小、质地、活动度（恶性结节常伴同侧淋巴结肿大、质硬、固定）。3.特殊体征：行间接喉镜检查评估声带运动（喉返神经功能），观察Horner综合征（交感神经受压）等表现。（三）辅助检查1.实验室检查：甲状腺功能（TSH、FT3、FT4）：鉴别甲亢、甲减或亚临床状态。自身抗体（TgAb、TPOAb）：辅助诊断桥本甲状腺炎。降钙素（Ctn）、甲状腺球蛋白（Tg）：分别用于髓样癌、分化型甲状腺癌（DTC）的诊断与随访。2.影像学检查：超声（首选）：根据TI-RADS分级（1-6级）指导处理（4级及以上建议穿刺活检）。CT/MRI：评估肿瘤与周围组织（气管、食管、血管）的关系，判断局部侵犯范围。核素显像（SPECT）：评估甲状腺功能（“热/冷结节”），指导DTC术后碘-131治疗。3.病理诊断（金标准）：细针穿刺细胞学（FNAC）：适用于TI-RADS4级及以上结节，结合Bethesda分级判断良恶性。粗针穿刺活检（CNB）：FNAC无法确诊时采用，获取组织行病理及免疫组化。术中冰冻病理：快速判断结节性质，指导术式选择（需注意滤泡性肿瘤的局限性）。二、治疗规范（一）手术治疗1.适应症：甲状腺癌（除未分化癌晚期外）；良性结节（直径＞4cm、压迫症状、胸骨后、合并甲亢、怀疑恶变）。2.术式选择：全切/近全切：适用于DTC（多灶、双侧、高危因素）、髓样癌、未分化癌（可切除者）。需保护甲状旁腺（自体移植）及喉返神经（神经监测/解剖识别）。腺叶+峡部切除：适用于低危DTC（单灶、直径＜1cm、无淋巴结转移）、单侧良性结节。颈部淋巴结清扫：中央区（Ⅵ区）常规清扫；侧颈区（Ⅱ-Ⅴ区）适用于中央区转移或侧颈区肿大者，行择区清扫。3.操作要点：体位：颈过伸位，肩下垫枕；切口：低领式切口（4-10cm），游离皮瓣（上至甲状软骨，下至胸骨切迹）。神经保护：喉返神经沿气管食管沟显露，喉上神经外支靠近腺体结扎血管。甲状旁腺保护：识别并保留血供，误切时行自体移植（胸锁乳突肌/前臂肌肉）。（二）非手术治疗1.内分泌治疗：DTC术后服用左甲状腺素钠（L-T4）抑制TSH（高危患者TSH＜0.1mIU/L，中危0.1-0.5mIU/L，低危0.5-2mIU/L）。2.核素治疗（碘-131）：适用于DTC术后残余甲状腺、转移灶（摄碘者），治疗前停L-T44-6周（或重组人TSH刺激）。3.靶向治疗：晚期难治性甲状腺癌（如索拉非尼、仑伐替尼），根据基因检测（RET、BRAF等）选择药物。三、围手术期管理（一）术前管理评估：完善甲功、凝血、心肺功能，控制基础疾病（甲亢患者术前需使甲功正常、心率＜90次/分）。准备：颈部超声/CT明确范围，喉镜评估声带功能，备钙剂（全切患者），心理护理。（二）术中管理麻醉：全身麻醉，监测生命体征；神经监测：使用喉返神经监测仪，减少损伤风险。止血与引流：彻底止血，放置负压引流管（甲状腺窝+中央区），记录引流量。（三）术后管理1.一般护理：去枕平卧6小时，后改半卧位；温凉流食过渡至普食；保持引流管通畅。2.并发症处理：出血：颈部肿胀、呼吸困难，立即床旁拆缝线、清除血肿。喉返神经损伤：单侧声音嘶哑予甲钴胺，双侧损伤需气管切开。甲状旁腺功能减退：手足麻木、抽搐，予补钙（葡萄糖酸钙+骨化三醇）。3.出院指导：终身服用L-T4（全切者），定期复查甲功、超声（DTC患者每3-6个月），避免颈部过度活动，均衡饮食。第二章乳腺外科诊疗规范一、诊断规范（一）病史采集详细询问乳腺肿块（生长速度、疼痛与月经关系）、乳头溢液（颜色、量）、皮肤改变（酒窝征、橘皮样变）等症状，结合家族史（一级亲属乳腺癌）、月经/生育史、既往乳腺疾病史分析。（二）体格检查1.乳腺触诊：按外上、外下、内下、内上、中央区顺序触诊，评估肿块特征（位置、大小、边界、硬度、活动度）。2.腋窝及锁骨上淋巴结检查：评估淋巴结大小、质地、活动度（乳腺癌常伴同侧腋窝淋巴结肿大、质硬）。3.特殊体征：观察酒窝征、橘皮样变、乳头溢液/糜烂（乳头Paget病）。（三）辅助检查1.影像学检查：超声（首选，年轻/致密型乳腺）：BI-RADS分级（4级及以上建议活检）。钼靶X线（40岁以上/非致密型乳腺）：对微钙化敏感，结合超声提高诊断准确性。MRI（补充）：适用于高危人群筛查、保乳术前评估、化疗后疗效评估。2.病理诊断：FNAC/CNB：明确病理类型（浸润性癌、原位癌）及分子分型（ER、PR、HER2、Ki-67）。真空辅助活检（VAB）：适用于微小病变（微钙化、小结节），兼具诊断与治疗价值。3.分子检测：常规行ER、PR、HER2、Ki-67检测，高危人群建议BRCA1/2基因检测。二、治疗规范（一）手术治疗1.早期乳腺癌（0-Ⅱ期）：保乳手术+SLNB+放疗：肿瘤≤3cm、单灶、距乳头≥2cm、乳房体积足够，术后全乳放疗（50Gy/25f）+瘤床加量。改良根治术（MRM）：肿瘤较大、多灶、拒绝保乳/放疗，行全乳切除+腋窝清扫（Ⅰ-Ⅱ区）。SLNB：cN0患者替代腋窝清扫，减少上肢水肿风险。2.局部晚期乳腺癌（Ⅲ期）：新辅助治疗（化疗+靶向）缩小肿瘤后手术，或直接手术+辅助治疗。3.晚期乳腺癌（Ⅳ期）：全身治疗为主，手术仅用于局部症状控制或孤立转移灶切除。4.良性病变手术：纤维腺瘤（＞2cm或生长快）、导管内乳头状瘤（单孔溢液）、增生症（症状明显/不典型增生）行肿瘤/区段切除术。（二）非手术治疗1.化疗：浸润性乳腺癌（HER2阳性、三阴性、LuminalB型）、局部晚期/晚期，方案包括AC-T、TC、ACT等。2.内分泌治疗：ER/PR阳性者，绝经前予TAM/OFS+AI，绝经后予AI/氟维司群。3.靶向治疗：HER2阳性予曲妥珠单抗/帕妥珠单抗，三阴性予PARP抑制剂/ADC药物。4.放疗：保乳术后全乳放疗，根治术后高危者放疗，骨/脑转移放疗。5.免疫治疗：三阴性乳腺癌（PD-L1阳性）予帕博利珠单抗联合化疗。三、围手术期管理（一）术前管理评估：完善影像、病理、全身检查（血常规、肝肾功能、心肺功能）。准备：保乳术前标记肿瘤位置，新辅助化疗后评估肿瘤退缩，告知上肢水肿风险。（二）术中管理麻醉：保乳/肿块切除可局麻+镇静，根治术全麻；SLNB：注射示踪剂定位前哨淋巴结。切缘评估：保乳术中标记标本方位，送冰冻病理确保切缘阴性。（三）术后管理1.一般护理：半卧位，流食过渡至普食，保持引流管通畅（腋窝+皮瓣下）。2.并发症处理：出血：皮瓣下血肿、引流多，立即压迫或手术探查。上肢淋巴水肿：早期功能锻炼（握拳、抬臂），佩戴弹力袖套，避免患肢负重。皮瓣坏死：小面积换药，大面积清创植皮。3.出院指导：患肢功能锻炼（术后1周握拳，1-2周抬臂，2-3周爬墙），按计划行放疗/化疗/内分泌/靶向治疗，定期复查（每3-6个月超声，每年钼靶/CT）。第三章多学科协作（MDT）诊疗规范甲状腺乳腺恶性肿瘤需外科、肿瘤内科、放疗科、病理科、影像科等多学科协作，制定个体化方案：甲状腺癌MDT：局部晚期、远处转移、疑难病理、遗传性甲状腺癌，协作评估手术可行性、制定靶向/核素/放疗方案。乳腺癌MDT