医院病历书写规范操作流程

医院病历书写规范操作流程病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗决策的重要依据，也是医疗质量追溯、医学科研教学及法律纠纷处置的关键文件。规范的病历书写流程，能有效保障医疗信息的准确性、完整性与可追溯性，现结合临床实践需求，梳理其操作要点如下。一、病历类型与适用场景认知临床病历按使用场景与记录阶段，可分为住院病历（含完整病历、入院记录）、病程记录（含首次病程、日常病程、特殊讨论记录等）、出院/死亡记录及辅助记录（医嘱单、检验报告、护理记录等）。不同类型病历的书写重点与时效要求不同：住院病历（完整病历）：适用于新入院患者首次记录，需在患者入院后24小时内由经治医师或实习医师书写，上级医师72小时内审核；病程记录：需动态反映患者病情变化与诊疗措施，其中首次病程记录要求入院8小时内完成，日常病程记录对病危患者至少每日1次，病重患者至少2日1次，病情稳定患者3日1次；出院/死亡记录：出院记录需在患者出院前完成，死亡记录需在患者死亡后24小时内完成，死亡病例讨论记录需在1周内完成。二、书写前的准备工作（一）资料收集与核实1.患者基础信息：通过问诊、电子系统调取等方式，确认姓名、性别、年龄、职业、过敏史等核心信息，避免因信息错误导致医疗差错；2.诊疗相关资料：现病史：聚焦患者主诉（如“间断胸痛3天，加重2小时”），按“起病时间、诱因、症状特点、演变过程、诊疗经过”的逻辑梳理，突出与诊断相关的关键细节（如胸痛性质、伴随症状、缓解因素）；既往史/家族史：系统回顾既往疾病（如高血压、糖尿病）、手术史、输血史，家族中类似疾病或遗传病史需明确记录；体格检查：按“系统查体”原则，重点记录与疾病相关的阳性体征（如“心界向左下扩大，心率110次/分，律不齐”），必要时记录具有鉴别意义的阴性体征（如“双肺未闻及干湿啰音”）；辅助检查：整合检验（如血常规、生化）、影像（如CT、MRI）、病理等报告，标注检查时间与结果异常项。（二）工具与环境准备电子病历系统：熟悉模板结构、快捷键操作，确保系统权限正常；纸质病历需备好规范病历纸、蓝黑墨水笔（禁止使用圆珠笔、铅笔）；规范文件查阅：随时调取《病历书写基本规范》《临床诊疗指南》等文件，确保术语、格式符合最新要求。（三）人员职责明确经治医师需全面掌握患者病情，上级医师需指导实习/住院医师的书写逻辑，确保“谁书写、谁负责，谁审核、谁把关”。三、分阶段规范书写流程（一）入院病历书写要点1.基本信息栏：逐项填写患者姓名、性别、年龄等，注意“年龄”需结合出生日期核对（如“56岁（____生）”），过敏史需注明过敏原及反应类型（如“青霉素，皮疹伴呼吸困难”）。2.主诉：提炼最主要症状（或体征）+持续时间，语言简洁（≤20字为宜），如“反复咳嗽咳痰2年，加重伴发热3天”。3.现病史：采用“时间轴+症状链”结构，例：“患者2年前受凉后出现咳嗽、咳白痰，晨起明显，自服‘止咳糖浆’可缓解，未系统诊治；3天前无明显诱因咳嗽加重，痰量增多呈黄色，伴发热（体温最高38.5℃）、乏力，遂来我院就诊……”需包含“起病-发展-就诊”的完整过程，避免遗漏关键诊疗节点（如外院用药、检查结果）。4.既往史/个人史/家族史：按“系统回顾”逻辑，避免“流水账”式记录，例：“既往有2型糖尿病史5年，皮下注射胰岛素控制（具体剂量不详），空腹血糖波动于7-9mmol/L；否认肝炎、结核病史，无手术、输血史。”5.体格检查：按“一般情况→头颈部→胸部→腹部→四肢→神经系统”顺序，重点记录阳性体征，例：“T38.3℃，P102次/分，R22次/分，BP130/85mmHg；双肺呼吸音粗，右下肺可闻及细湿啰音；心率102次/分，律齐，各瓣膜区未闻及杂音……”6.初步诊断：按“主要诊断→次要诊断→并发症”顺序，依据“病史+查体+辅助检查”综合判断，例：“1.社区获得性肺炎（右下肺，细菌性可能）；2.2型糖尿病”，需注明诊断依据（如“依据咳嗽咳痰加重伴发热、右下肺湿啰音、血常规白细胞升高”）。（二）病程记录书写规范1.首次病程记录需在患者入院8小时内完成，核心内容包括：病例特点：提炼病史、查体、辅助检查的“异常点”，例：“老年男性，慢性咳嗽基础上急性加重，伴高热、右下肺湿啰音，血常规WBC12.5×10⁹/L（↑），中性粒89%（↑）”；诊断依据：结合病例特点，分析支持主要诊断的证据（如“咳嗽咳痰加重伴发热符合肺炎表现，右下肺湿啰音、白细胞升高支持细菌感染”）；鉴别诊断：列出2-3个易混淆疾病并分析排除点，例：“需与肺结核鉴别：患者无盗汗、咯血，胸部CT未见结核病灶，暂不考虑”；诊疗计划：分“检查、治疗、监测”三部分，例：“①完善痰培养、血培养明确病原菌；②予莫西沙星抗感染，氨溴索化痰；③监测体温、血常规、肺部体征变化”。2.日常病程记录病情观察：记录症状变化（如“患者今日咳嗽减轻，痰量减少，体温降至37.5℃”）、体征变化（如“右下肺湿啰音较前减少”）；诊疗措施调整：若治疗效果不佳，需分析原因并调整方案（如“患者仍高热，痰培养示肺炎克雷伯菌，对莫西沙星耐药，改用哌拉西林他唑巴坦”）；操作记录：如胸腔穿刺、深静脉置管等，需记录“操作时间、目的、过程、患者反应、标本送检情况”，例：“今日10:00行胸腔穿刺术，抽出淡黄色胸水约300ml，患者无头晕、心悸，胸水送检常规、生化、培养”。3.特殊病程记录疑难病例讨论记录：由科主任或副主任医师主持，记录“讨论时间、参与人员、病例汇报、各医师意见、最终诊疗方案”，例：“张医师认为需排查肺癌可能，建议完善肿瘤标志物；李医师考虑结核不能完全排除，建议PPD试验……最终决定：完善肿瘤标志物、PPD试验，继续抗感染治疗3天观察疗效”；交接班记录：接班医师需记录“患者当前病情、诊疗进展、待办事项”（如“患者仍发热，痰培养结果未回，今日需复查血常规”）；死亡病例讨论记录：分析“死亡原因、诊疗过程中的经验与不足”，例：“患者死亡原因为重症肺炎合并感染性休克，前期抗感染力度不足，后续需优化重症肺炎诊疗流程”。（三）出院/死亡记录书写要求1.出院记录入院情况：简要概括入院时的症状、体征、辅助检查（如“因‘反复咳嗽咳痰2年，加重伴发热3天’入院，查体右下肺湿啰音，血常规白细胞升高”）；诊疗经过：按“时间顺序”记录主要治疗措施及效果（如“予莫西沙星抗感染、氨溴索化痰，治疗7天后症状缓解，复查血常规正常，胸部CT示炎症吸收”）；出院情况：记录患者出院时的状态（如“无咳嗽咳痰，体温正常，生命体征平稳”）；出院医嘱：明确“用药（如‘继续口服氨溴索3天，每次30mg，每日3次’）、随访（如‘1周后复查胸部CT’）、注意事项（如‘避免受凉，加强营养’）”。2.死亡记录入院情况：同出院记录，需突出与死亡相关的高危因素（如“高龄、重症肺炎、感染性休克”）；诊疗经过：详细记录抢救过程（如“患者入院第3天突发呼吸急促，SpO₂降至85%，予气管插管、机械通气，升压药维持血压，但病情进行性恶化”）；死亡原因：结合临床与辅助检查，明确直接死因与根本死因（如“直接死因：感染性休克；根本死因：重症肺炎”）；死亡时间：精确到分钟（如“____14:30”）。四、质量核查与归档管理（一）三级核查机制自查：书写者完成记录后，需通读全文，检查“逻辑是否连贯、术语是否规范、数据是否准确”（如“体温38.5℃”是否与病程描述一致）；上级医师审核：主治医师/副主任医师需在48小时内审核，重点核查“诊断依据是否充分、诊疗计划是否合理”，审核后签名并注明时间（如“张XX____09:00”）；科质控组抽查：定期抽查病历，对“缺项、错项、不规范术语”（如“拉肚子”改为“腹泻”）提出整改意见。（二）归档与保存要求整理顺序：按“住院病历首页→入院记录→病程记录→出院记录→检验报告→影像资料→医嘱单”等顺序整理，确保页码连续；电子病历管理：与纸质病历内容完全同步，设置权限管理，确保数据安全；保存期限：住院病历保存期限≥30年，涉及医疗纠纷的病历需永久保存。（三）常见问题修正若发现错别字、信息遗漏，需采用“双划线划改”（禁止涂擦、刮除），并在修改处签名、注明时间（如