冠状动脉搭桥围术期抗血小板治疗要点

冠状动脉搭桥围术期抗血小板治疗要点冠状动脉旁路移植术（CABG）是缺血性心脏病的重要血运重建手段，而抗血小板治疗在围术期需精准平衡缺血与出血风险——既要降低桥血管闭塞、心肌梗死等缺血事件，又要避免手术相关出血并发症。以下结合最新临床证据与指南共识，解析围术期抗血小板治疗的核心要点。一、术前抗血小板治疗：风险分层与药物策略（一）风险评估：缺血与出血的动态平衡术前需同时评估缺血风险（如急性冠脉综合征（ACS）、冠脉支架植入史、多支血管病变）与出血风险（如PREOP评分、CRUSADE评分）。例如，近期（2周内）STEMI、药物洗脱支架（DES）植入后1年内拟行CABG者，缺血风险显著升高；而既往颅内出血、消化道大出血史者，出血风险居前。（二）药物调整：基于药物特性的个体化方案1.阿司匹林：多数指南推荐CABG术前持续使用（75~100mg/d），除非出血风险极高（如颅内出血史、需急诊处理的消化道大出血）。原因在于，停用阿司匹林会增加乳内动脉（IMA）桥闭塞风险（尤其是术后1个月内），而缺血风险（如心肌梗死、支架血栓）的危害常超过出血风险。2.P2Y₁₂抑制剂：需根据药物类型和手术时机调整：氯吡格雷：术前5~7天停用，因其血小板抑制作用持续5~7天（与血小板更新周期相关）；替格瑞洛：术前2~3天停用，其可逆性抑制P2Y₁₂受体，血小板功能恢复更快；普拉格雷：术前7天停用，活性代谢物半衰期短但血小板抑制持续约7天。若为急诊CABG（如心源性休克、急性支架血栓），可权衡出血风险后继续使用P2Y₁₂抑制剂，但需与外科团队充分沟通。3.GPⅡb/Ⅲa抑制剂：急诊ACS行CABG时，若术前使用替罗非班等，需注意其半衰期（约2小时），可考虑术中鱼精蛋白部分中和或延迟手术（若病情允许），以降低出血风险。二、术中抗血小板治疗：监测与应急处理（一）体外循环与凝血管理体外循环会激活凝血系统并抑制血小板功能，需动态监测活化凝血时间（ACT）和血小板计数/功能（如血栓弹力图（TEG）、VerifyNow）。鱼精蛋白中和肝素时，需警惕过敏反应或血小板减少，若出血明显，可考虑输注血小板、氨甲环酸（需权衡血栓风险）。（二）出血与缺血的平衡决策若术中出血量大（如纵隔引流>500ml/4h），优先止血（如血小板输注、止血药物），但需评估桥血管血栓风险。对于IMA桥，因其长期通畅性依赖阿司匹林，若出血可控，可考虑术中经胃管给予阿司匹林（300mg负荷量），但需谨慎。三、术后抗血小板治疗：重启时机与长期管理（一）重启时机：出血稳定为核心阿司匹林：术后24~72小时重启（若出血风险低，如纵隔引流<50ml/8h），或延迟至出血稳定后。P2Y₁₂抑制剂：术后48~72小时（出血稳定后）重启，优先选择氯吡格雷（75mg/d）或替格瑞洛（90mgbid）；普拉格雷因出血风险较高，需谨慎使用。（二）双联抗血小板（DAPT）的时长合并ACS或冠脉支架者：DAPT至少12个月（参考2022年ACC/AHA指南）；单纯CABG（无支架、无ACS）者：DAPT6~12个月后，可过渡为阿司匹林单药（75~100mg/d）长期维持。（三）特殊合并症的管理房颤合并CABG：需权衡口服抗凝药（OAC）与抗血小板的风险。建议术后4~6周内避免“三联抗栓”（OAC+DAPT），优先选择OAC+阿司匹林（或氯吡格雷）；6周后根据CHA₂DS₂-VASc（缺血风险）和HAS-BLED（出血风险）评分，多学科决策是否维持双联（OAC+单抗）或单药OAC。出血并发症：如消化道出血，停用P2Y₁₂抑制剂，保留阿司匹林（缺血风险高时），加用PPI并内镜治疗；颅内出血则停用所有抗血小板，待病情稳定后（通常4~8周）评估重启时机。四、特殊人群的个体化策略（一）老年患者（≥75岁）出血风险显著升高，DAPT时长可缩短至6个月，剂量调整为：阿司匹林75mg/d，替格瑞洛45mgbid（参考PEGASUS-TIMI54研究亚组分析）。（二）慢性肾病（CKD）患者GFR<30ml/min时，普拉格雷禁用，替格瑞洛和氯吡格雷无需调整剂量（氯吡格雷经肝脏代谢，CKD对其影响小；替格瑞洛轻中度CKD无需调整，重度需谨慎监测出血）。（三）糖尿病患者缺血风险更高，DAPT时长可延长至15~30个月（参考DAPT研究，糖尿病患者获益更显著）。五、质量控制：监测与持续改进（一）血小板功能监测术前用VerifyNow检测P2Y₁₂反应单元（PRU），PRU>208提示氯吡格雷低反应（缺血风险高），可考虑换用替格瑞洛或桥接抗凝（证据有限）；术后监测血小板抑制率，确保达到治疗窗（如替格瑞洛PRU<120）。（二）事件监测与登记建立围术期出血/缺血事件登记系统，跟踪30天、1年的主要不良心脑血管事件（MACCE）和出血事件，通过多学科病例讨论优化治疗策略。结语冠状动脉搭桥围术期抗血小板治疗的核心是个体化平衡缺血与出血风险，需结合患者临床特征（如ACS、支架史、合并症）、药物特性及手术时机动态调整。多学科协作（心内科、心外科、麻醉科、药学）与持续质量改进，是优化预后的关键。参考文献（示例，实际需补充最新指南与研究）：1.2022ACC/AHAGuidelineforCoronaryArteryBypassGraftSurgery2.2023ESCGuidelinesfortheManagementofAcuteCoronarySyndromes