医疗机构病历管理规范及操作流程

医疗机构病历管理规范及操作流程病历作为医疗活动的核心记录载体，既是临床诊疗的重要依据，也是医疗纠纷处置、医保结算、医学科研的关键凭证。规范的病历管理需兼顾真实性、完整性、及时性、保密性四大原则，严格遵循《病历书写基本规范》《电子病历应用管理规范》等法规要求，从书写、保管到借阅全流程实现标准化操作。一、病历管理的核心原则与法律依据（一）核心原则1.真实性：病历记录需客观反映诊疗过程，严禁伪造、篡改或隐匿。临床操作、检查结果、医患沟通等内容需如实记录，签名需为本人亲笔或合法电子签名。2.完整性：门急诊病历需包含主诉、现病史、体格检查、初步诊断、处置意见等核心要素；住院病历需涵盖入院记录、病程记录、手术记录、会诊记录、出院小结等全周期内容，不得缺项、漏项。3.及时性：首次病程记录需在患者入院8小时内完成，抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，出院记录需在患者出院24小时内完成，确保记录与诊疗行为“同步”。4.保密性：病历涉及患者隐私，仅限医护人员因诊疗需要查阅，外部借阅需经患者授权或法律程序批准，严禁非授权泄露。（二）法律依据《中华人民共和国医师法》要求医师“按照规定及时填写病历等医学文书，不得隐匿、伪造、篡改或者擅自销毁病历等医学文书及有关资料”。《医疗纠纷预防和处理条例》规定，病历资料封存后，医疗纠纷已经解决或患者在封存满3年未再提出解决要求的，医疗机构可启封。《电子病历应用管理规范》明确电子病历的存储、备份、访问权限等技术与管理要求，保障电子病历法律效力。二、病历书写的规范要求（一）纸质病历书写规范1.书写基本要求字迹清晰可辨，使用蓝黑或碳素墨水书写（需修改时，用双线划去原内容，注明修改时间、修改人姓名，保持原内容可辨认）。签名需为本人亲笔，实习医师、试用期医师需在上级医师指导下书写病历，签名前注明“实习”“试用”字样，上级医师需及时审核并签名确认。2.内容规范门急诊病历：主诉需精炼概括患者主要症状及持续时间（如“发热伴咳嗽3天”）；现病史需记录发病诱因、症状演变、既往诊疗情况；体格检查需突出阳性体征及与诊断相关的阴性体征；初步诊断需按主次顺序排列，处置意见需明确用药、检查、随访等要求。住院病历：入院记录需在患者入院24小时内完成，包含既往史、个人史、家族史等全面信息；病程记录需体现病情变化、诊疗方案调整（如“今日患者体温降至正常，咳嗽减轻，继续当前抗感染方案”）；手术记录需在术后24小时内完成，详细记录手术方式、术中情况、标本处理等。（二）电子病历书写规范1.系统操作规范电子病历系统需设置分级权限，医师、护士、药师等按职责分配账号，登录后自动记录操作人及时间（审计追踪功能）。电子签名需符合《电子签名法》要求，确保签名与操作人身份唯一绑定，严禁共享账号或密码。2.内容与安全要求电子病历内容需与纸质病历逻辑一致，修改时需保留修改痕迹（系统自动记录修改时间、修改人、原内容），严禁直接删除或覆盖原始记录。电子病历需定期备份（至少每日一次），采用异地备份策略（如云端+本地服务器双备份），存储介质需加密，防止数据丢失或泄露。三、病历的保管与借阅流程（一）保管要求1.纸质病历存放于病案管理科专用库房，环境需防潮、防火、防虫（如安装温湿度监控、配备灭火器、定期通风）。保管期限：门急诊病历至少保存15年，住院病历至少保存30年；涉及未成年人的病历，保管期限至患者成年后30年。2.电子病历存储于医院信息系统服务器，需通过三级等保测评，确保系统稳定性与安全性。备份数据需与原始数据完全一致，并定期验证备份有效性（如每季度随机抽取备份数据还原测试）。（二）借阅流程1.内部借阅（医护人员因诊疗需要）医师通过医院电子病历系统提交借阅申请，注明借阅目的（如“复诊参考”“科研分析”），经科主任审批后，可在线查阅电子病历或申请借阅纸质病历。纸质病历借阅需在病案管理科登记，限时3个工作日内归还，逾期需办理续借手续。2.外部借阅（患者、司法机关、医保部门等）患者本人/代理人：携带身份证（代理人需同时携带患者授权委托书、双方身份证），到病案管理科填写《病历借阅申请表》，审核通过后，可获取病历复印件（加盖医院公章），原则上不提供原件。司法机关/医保部门：需出具公函、执法证件，经医院医务科审批后，可查阅或复制病历，病案管理科需登记查阅人员、单位、时间及用途。四、病历质量控制与监督机制（一）质控组织与职责医院需成立病历质量管理小组（由医务科、病案管理科、临床科室骨干组成），每月抽查≥20%出院病历，每季度开展全样本检查，重点核查：完整性：是否存在缺页、漏项（如手术记录未记录标本去向）；准确性：诊断与检查结果是否相符（如“肺炎”诊断无胸部CT或胸片支持）；及时性：记录是否超时限（如入院记录超过24小时）。（二）常见问题与整改1.典型问题：病程记录“拷贝错误”（如粘贴前一患者病程，未修改姓名、症状）、签名不规范（如实习医师单独签名）、抢救记录未记录具体措施（仅写“抢救成功”）。2.整改措施：针对问题科室开展专项培训（如“电子病历粘贴规范”专题课）；将病历质量与医师绩效考核、职称晋升挂钩，连续2次抽查不合格者暂停处方权。五、特殊情况的病历管理（一）急诊与抢救病历抢救记录需在抢救结束后6小时内补记，详细记录抢救时间（精确到分钟）、措施（如“15:00予肾上腺素1mg静推”）、参与人员及患者生命体征变化。急诊病历可简化书写（如“主诉+初步处理”），但需在患者病情稳定后24小时内完善补充。（二）纠纷或诉讼中的病历管理封存流程：医患双方共同在场时，对病历原件或复制件进行封存，由医疗机构保管，封条需双方签字。若患者一方拒绝到场，可由公证机构或第三方见证。启封条件：医疗纠纷解决后、患者或其代理人书面申请、司法机关出具调取证据通知书时，可按程序启封。六、法律责任与风险防范（一）常见法律风险1.病历真实性风险：伪造、篡改病历需承担民事赔偿责任（《民法典》第1222条规定，篡改病历推定医疗机构有过错），情节严重者涉嫌“伪造事业单位印章罪”“医疗事故罪”。2.隐私泄露风险：患者信息被非授权获取（如员工倒卖病历），医院需承担侵权责任，面临行政处罚（《个人信息保护法》最高罚5000万元）。（二）防范措施1.制度建设：完善《病历管理制度》《电子病历操作规范》，明确各岗位责任（如病案管理员需审核借阅申请，医师需对病历真实性负责）。2.技术保障：电子病历系统开启“操作留痕”功能，记录每一次修改、查阅行为；纸质病历库房安装监控，限制无关人员进入。3.人员培训：每年开展《医师法》《医疗纠纷预防和处理条例》培训，案例教学（如“某医院因篡改病历被判全责”案例分析），强化法律意识。结语病历管理是医疗机构规范化建设