2026年乳腺超声筛查服务协议

2026年乳腺超声筛查服务协议甲方（服务提供方）：[医疗机构全称]统一社会信用代码：[医疗机构统一社会信用代码]地址：[医疗机构注册地址]联系电话：[医疗机构联系电话]法定代表人/授权代表：[姓名]职务：[职务]乙方（服务接受方）：姓名：[患者姓名]身份证号码：[患者身份证号码]联系地址：[患者联系地址]联系电话：[患者联系电话]（若乙方为机构客户，则填写：机构名称：[机构全称]统一社会信用代码：[机构统一社会信用代码]地址：[机构注册地址]联系人：[姓名]职务：[职务]联系电话：[机构联系电话]）根据《中华人民共和国合同法》、《中华人民共和国侵权责任法》及相关医疗管理条例的规定，甲乙双方在平等、自愿、公平和诚实信用的基础上，就乙方接受甲方提供的乳腺超声筛查服务事宜，经友好协商，达成协议如下：第一条服务内容与范围1.1甲方同意为乙方提供乳腺超声筛查服务。1.2本协议项下的服务内容为常规乳腺超声检查，用于筛查目的，旨在初步评估乙方乳腺健康状况。1.3检查将依据国家及行业相关技术标准和操作规程进行，使用甲方配备的符合标准的超声诊断设备，由具备执业资质的医师进行检查和初步影像解读。1.4本协议约定的服务为筛查性质，检查结果主要用于初步判断或作为后续诊断的参考。如发现可疑异常情况，甲方将告知乙方，并建议乙方咨询专科医师或进行进一步检查，相关费用及责任另行协商或按甲方相关规定处理。第二条服务费用与支付2.1甲方为乙方提供本协议约定的乳腺超声筛查服务的收费标准为人民币[具体金额]元（大写：[大写金额]）。2.2本费用包含检查费、操作医师劳务费等。如产生其他费用（如报告打印费、影像存储或传输费等），将另行通知乙方并按甲方规定处理。2.3乙方应于检查开始前向甲方支付全额服务费用。2.4支付方式：乙方可以选择以下方式支付服务费用：（选择并填写：□现金□银行卡□医保卡□商业保险结算）2.5甲方将根据乙方选择的支付方式及国家、地方相关医保和商业保险政策进行结算。如适用，乙方需按要求提供必要的社会保险凭证及身份证明文件。医保或商业保险报销部分，甲方将按规定流程结算，多退少补款项将按甲方规定方式退还乙方或用于抵扣未来服务费用。第三条预约与就诊流程3.1乙方可通过以下方式预约本次乳腺超声筛查服务：（选择并填写：□电话预约□甲方官方网站/APP预约□现场预约）3.2乙方应至少提前[数字]天进行预约。甲方将根据预约情况安排检查时间。3.3乙方应按预约时间准时到达甲方指定地点（[具体检查科室或地点]）进行检查。3.4乙方检查前应遵守甲方告知的准备要求，如：[根据实际情况填写，例如：检查前[数字]小时禁食禁水/穿着方便暴露检查部位的上衣等]。3.5如需变更预约时间或取消检查，乙方应至少提前[数字]天以书面或甲方认可的方式通知甲方。若乙方无正当理由未按时检查且未提前通知，甲方有权不予退还已支付的服务费用。第四条知情同意4.1甲方已向乙方充分告知以下事项：(1)乳腺超声筛查是一种无创的影像学检查方法，但存在一定的局限性，如对某些微小病灶（尤其是致密型乳腺）的显示能力有限，可能存在假阳性或假阴性结果的可能性。(2)检查过程通常是无痛的，但可能因压迫乳房而引起短暂不适。(3)检查所需时间约为[数字]分钟至[数字]分钟。(4)检查结果由医师进行初步解读，最终诊断需结合临床及其他检查信息。(5)检查过程中可能存在因操作或设备原因导致不适或轻微损伤的可能性，甲方将采取必要的预防措施。(6)如检查中发现可疑异常，甲方可能建议进行进一步检查（如乳腺钼靶、穿刺活检等），这些检查及治疗将另行产生费用并签署相应协议。4.2乙方确认已充分理解上述告知内容，自愿同意接受甲方提供的乳腺超声筛查服务，并保证所提供的个人健康信息及相关资料真实、准确。第五条信息隐私与保密5.1甲乙双方承诺对在履行本协议过程中获知的乙方的个人信息（包括但不限于身份信息、联系方式、健康状况、检查结果等）及甲方的商业秘密严格保密。5.2甲方将严格遵守国家有关个人信息保护和医疗健康信息保密的法律法规，仅将获取的乙方信息用于本协议约定的乳腺超声筛查服务及相关必要的医疗管理、科研（如已获得乙方明确书面同意）等用途，未经乙方书面同意，不得向任何第三方（包括乙方的亲属、单位等，除非法律另有规定或获得乙方明确授权）披露。5.3乙方的检查结果等医疗信息将存储在甲方的电子病历系统或以其他方式保管，甲方负责采取技术和管理措施保障信息安全。第六条检查结果与报告6.1甲方将在检查完成后[数字]个工作日内完成影像后处理和报告书写。6.2检查报告将以[选择并填写：□纸质版□电子版]形式提供给乙方。6.3甲方将通过[选择并填写：□交付乙方自取□邮寄至乙方联系地址□发送至乙方指定邮箱/手机APP]的方式提供报告。6.4乙方有权获得检查报告，并有权要求甲方指派医师进行报告解读，解读费用另行约定（如有）。第七条责任承担与风险分担7.1甲方保证其作为医疗机构具备合法资质，从事乳腺超声筛查服务的人员均具备相应的执业资格。甲方将按照诊疗规范和技术标准提供服务，合理注意义务，因甲方及其医务人员的过错（如违反操作规程、疏忽大意、使用不合格设备等）造成乙方人身损害或财产损失的，甲方应依法承担相应的赔偿责任。7.2乙方应积极配合检查，如因乙方不配合检查、提供虚假健康信息或存在检查禁忌症而未被告知等原因，导致检查结果误判或引发不良后果的，甲方不承担相应责任或相应减轻责任。7.3乙方理解并确认，任何医学检查（包括超声筛查）都不能保证百分之百发现所有病变，也不能完全排除所有风险。对于检查结果及后续可能的诊断、治疗过程，存在医学上难以预见和避免的风险。7.4双方同意，因医学诊断本身的局限性和不确定性、医学技术的不断发展、突发公共卫生事件等不可抗力因素导致的结果或情况，甲方在已尽到合理注意和告知义务的前提下，不承担相应责任。7.5发生争议时，双方应首先友好协商解决；协商不成的，任何一方均有权向甲方所在地有管辖权的人民法院提起诉讼。第八条协议期限与终止8.1本协议自甲乙双方签字或盖章之日起成立，有效期至乙方完成本次乳腺超声筛查服务并甲方将最终报告交付（或发送）乙方之日止。8.2除本协议另有约定外，任何一方不得单方面无故终止本协议。如需提前终止，应提前[数字]天书面通知对方，并承担相应的违约责任（如有）。第九条不可抗力9.1若因地震、台风、洪水、火灾、战争、动乱、政府行为、法律政策重大调整等不可预见、不能避免且不能克服的客观情况，导致本协议无法履行或履行困难的，双方互不承担违约责任。9.2遭遇不可抗力的一方应在不可抗力发生后[数字]日内书面通知对方，并提供相关证明文件，双方应根据不可抗力的影响，协商决定是否延期履行、部分履行或解除本协议。第十条其他条款10.1本协议未尽事宜，可由双方另行签订补充协议，补充协议与本协议具有同等法律效力。10.2本协议的任何修改、变更，均须以书面形式作出，并经双方授权代表签字（或盖章）后方能生效。10.3本协议一式[数字]份，甲方执[数字]份，乙方执[数字]份，具有同等法律效力。10.4双方确认已仔细阅读并完全理解本协议所有条款，并自愿签署以资信