(ICU)保护性约束知情同意书

(ICU)保护性约束知情同意书【患者基本信息】姓名：__________________性别：____年龄：____民族：____住院号：__________________科室：重症医学科（ICU）床号：____入院日期：____年__月__日拟实施约束日期：____年__月__日【疾病与病情摘要】患者因“__________________________________________________________”于____年__月__日入住ICU，目前诊断：1.__________________________________________________________；2.__________________________________________________________；3.__________________________________________________________。现病情分级：□极危重□危重□重症□术后监护。主要生命体征：体温____℃，心率____次/分，血压____/____mmHg，呼吸____次/分，SpO₂____%，GCS评分____分，RASS评分____分，CAM-ICU评估结果：□阳性□阴性。当前支持手段：□气管插管机械通气□无创通气□高流量氧疗□血管活性药物□连续血液净化□颅内压监测□其他________________________。意识状态：□清醒□嗜睡□昏睡□浅昏迷□深昏迷□谵妄躁动□药物镇静状态。肢体活动：□自主活动□不自主活动□肌力下降□肌张力增高□抽搐□瘫痪。皮肤完整性：□完整□破损□水肿□瘀斑□既往压疮史。营养途径：□自主进食□鼻胃管□鼻空肠管□胃造瘘□全肠外营养。疼痛评分（NRS）：____分，镇静目标：RASS____分，每日唤醒方案：□是□否。既往史：□高血压□糖尿病□冠心病□慢阻肺□脑卒中□精神疾病□癫痫□酒精依赖□其他________________________。过敏史：□无□有：__________________________________________。凝血功能：PT____s，APTT____s，INR____，PLT____×10⁹/L，D-二聚体____mg/L。【保护性约束目的】1.防止患者非计划性拔除气管插管、中心静脉导管、动脉导管、胸腔引流管、颅内探头、血液净化管路等生命关键通道；2.降低因躁动、谵妄、疼痛或药物副作用导致的坠床、自伤、他伤、医疗设备移位、治疗中断风险；3.保证精准镇静镇痛方案顺利实施，减少过度镇静带来的循环波动、呼吸机相关性肺炎、ICU获得性衰弱；4.为早期活动、床边康复、俯卧位通气、ECMO转运等特殊操作提供安全边界；5.在最小约束范围内维护患者尊严，避免过度限制肢体功能，促进意识恢复后的快速康复。【约束方式与分级】1.一级约束（低强度）：1.1单腕软质约束带：用于意识模糊但可唤醒、偶发躁动、无拔管倾向者；1.2约束手套：用于能遵嘱握手但手指有抓拔行为者；1.3腰部安全腰带：用于床边坐位、轮椅转运时防止滑落。2.二级约束（中强度）：2.1双腕+单踝软质约束带：用于RASS+2～+3、CAM-ICU阳性、反复抓拔管路者；2.2加用网状约束被：夜间睡眠期替代四肢约束，降低睡眠片段化；2.3肩部约束带（蝶形固定）：用于俯卧位通气或重度ARDS肺复张时防止身体下滑。3.三级约束（高强度）：3.1四点位约束（双腕+双踝）：用于RASS+4、疼痛刺激无睁眼、需肌松治疗、ECMO+CRRT联合运行期；3.2胸腹约束带：用于严重谵妄并试图坐起翻身、腰大池引流或肝移植术后早期；3.3联合药物镇静：丙泊酚、右美托咪定、咪达唑仑、小剂量氯胺酮、阿片类镇痛药，维持RASS-2～0。4.特殊约束：4.1手指延长板：用于动脉置管侧拇指，防止弯曲导致导管折闭；4.2头部固定网帽：用于颅内压探头、脑室外引流，防止转头时牵拉；4.3髋膝关节限位器：用于股静脉血滤导管、主动脉球囊反搏，防止髋关节屈曲＞30°。【约束材料与安全性】1.材质：医用双层棉质+透气网眼+魔术贴+快速解扣，抗拉强度≥250N，边缘无硬塑料；2.颜色：浅蓝或米色，减少视觉刺激；3.宽度：腕带≥5cm，踝带≥7cm，压力≤40mmHg，每2小时松解1次，每次15分钟；4.内衬：可拆洗无纺布，吸汗率≥80%，pH值6.5～7.5，无荧光剂；5.快速释放扣：单手3秒内可打开，紧急抢救时剪刀可剪断；6.一次性使用：被血液、呕吐物、汗液污染立即更换；7.批号追溯：每批次约束带附二维码，扫码可查灭菌日期、失效日期、生产厂家。【操作流程】1.评估：由ICU主治医师、护士长、管床护士、呼吸治疗师、康复师五方共同完成《ICU约束评估表》，评分≥12分方可实施；2.告知：向患者本人（若GCS≥13）及授权委托人逐条朗读本知情同意书，给予30分钟提问时间；3.签字：患者或授权委托人、主治医师、责任护士三方在病床旁即时签字，全程录音录像存档；4.实施：4.1体位：仰卧位，床头抬高30°，肩关节外展≤90°，腕关节功能位背伸15°，踝关节背伸90°；4.2垫衬：约束带下方垫2层无菌纱布，皮肤破损处贴水胶体敷料；4.3松紧：容纳1指为宜，指尖可触及，指端SpO₂波形稳定；4.4固定：床栏立柱缠绕2圈，高过床垫平面≥20cm，防止滑脱；4.5记录：约束开始时间、部位、方式、责任人、皮肤颜色、毛细血管再充盈时间；5.监测：5.1每15分钟巡视：约束带位置、末梢循环、皮肤温度颜色、疼痛表情；5.2每2小时松解：评估皮肤完整性、关节活动度、肌力、肌张力、水肿；5.3每4小时镇静评分：RASS、BPS、CPOT，调整药物剂量；5.4每8小时康复师介入：被动关节活动，预防ICU-AW；6.终止：6.1评分＜8分且持续≥4小时，可逐步降级；6.2气管插管拔除、CAM-ICU阴性、RASS-1～0、遵嘱握手、无拔管倾向，立即解除；6.3记录解除时间、皮肤状况、患者主观感受、后续替代措施（床旁看护、音乐疗法、家属视频通话、虚拟现实眼镜）。【潜在风险与不良反应】1.皮肤：压红、水泡、擦伤、神经压迫性损伤、腕管综合征；2.循环：静脉回流受阻、肢体肿胀、紫绀、指端坏死（发生率＜0.1%）；3.神经：桡神经、尺神经、腓总神经麻痹，表现为垂腕、垂足、感觉异常；4.心理：焦虑、恐惧、创伤后应激、睡眠障碍、幻觉加重；5.呼吸：胸腹约束带过紧致肺顺应性下降、高碳酸血症；6.法律：未经充分告知被认定为“非法拘禁”，承担民事赔偿；7.其他：约束带被患者解开、反勒颈部导致窒息（极罕见，≤0.01%），家属误解引发纠纷。【替代方案】1.药物：增加右美托咪定0.2～0.7μg/kg·h、丙泊酚0.5～2mg/kg·h、咪达唑仑0.02～0.1mg/kg·h，联合阿片类镇痛；2.环境：降低噪音≤45dB，夜间关闭主灯，使用眼罩、耳塞，保持昼夜节律；3.心理：家属录制30分钟熟悉声音，每日播放3次；音乐治疗30分钟，曲目由患者术前自选；4.物理：床栏加用海绵垫，降低跌落高度；使用“拔管报警手套”，手指弯曲>45°即触发护士站警报；5.人员：1:1专职看护，每班次由同一名护士持续照护，减少陌生感；6.早期活动：意识RASS≥-2，BPS≤3，开始床旁坐位、脚踏车、被动站立床，减少约束需求；7.综合：ABCDEbundle（Awakening,Breathing,Coordination,Deliriummonitoring,Earlymobility），每日08:30由多学科团队联合查房，动态调整。【费用说明】约束带材料费：国产一次性腕带12元/条，踝带15元/条，网状约束被85元/条；如使用进口防压疮腕带（含硅胶垫）38元/条，需自费，医保不覆盖；每日约束护理费纳入ICU特级护理，不再另行收费；若出现皮肤破损，需使用水胶体、泡沫敷料、银离子敷料，按实际用量计费；神经损伤需请康复科会诊，肌电图检查220元/次，治疗费按医保政策报销。【患者及委托人权利】1.有权随时要求医护人员说明约束理由、时长、替代方案；2.有权要求现场拍照记录皮肤情况并保存至病历；3.有权要求家属24小时床旁陪护，若医院条件不允许，可要求视频连线；4.有权拒绝或终止约束，但需在病历签字“已知拒绝可能带来的医疗风险”；5.有权投诉：医院投诉电话________，医务科邮箱________，市卫健委医政处电话________；6.有权获得心理支持：医院社工部、ICU心理联络组、安宁疗护团队免费提供每周2次床旁心理疏导。【医务人员职责】1.主治医师：每日08:00、20:00两次评估约束指征，调整镇静方案，记录病程；2.护士长：每日随机抽查5例约束患者，检查皮肤、末梢循环、记录完整性；3.责任护士：每15分钟巡视，每2小时松解，每4小时填写《约束监测表》；4.呼吸治疗师：确保气管插管固定牢靠，测量气囊压25～30cmH₂O，防止因约束导致导管移位；5.康复师：每日08:30介入，指导被动活动，记录关节活动度；6.药师：每日审核镇静镇痛药物剂量，评估肝肾功能、药物相互作用；7.夜班组长：23:00、05:00两次检查约束带松紧，夜间灯光≤50lux，减少干扰。【知情同意声明】本人（患者/授权委托人）已详细阅读上述全部条款，医务人员已用通俗语言逐条解释，本人已充分理解：1.患者目前病情需要实施保护性约束，否则可能出现拔管、坠床、治疗中断等严重后果；2.约束期间可能出现皮肤压伤、神经压迫、心理不适等风险，医院将严格按照规范监测与处理；3.医院已向我说明替代方案，但综合评估后仍认为约束措施利大于弊；4.我有权随时要求终止约束，但理解由此可能带来的医疗风险由患者方承担；5.我确认所有疑问已得到满意答复，自愿同意在ICU住院期间接受保护性约束。【签字栏】患者签字：________________日期：____年__月__日时间：____:____若患者无法签字，请勾选原因：□昏迷□镇静状态□认知障碍□其他授权委托人签字：________________关系：________身份证号：________________联系电话：________________日期：____年__月__日时间：____:____主治医师签字：________________执业证号：________________日期：____年__月__日责任护士签字：________________执业证号：________________日期：____年__月__日见证人（第二护士）签字：________________日期：____年__月__日【动态再评估记录】（每次降级或升级均需重新填写）第1次：____年__月__日____:____约束级别：□升级□