核磁共振检查安全知情同意书

核磁共振检查安全知情同意书尊敬的受检者：欢迎您来到本中心接受核磁共振成像（MRI）检查。MRI是一种利用强磁场与射频脉冲获取人体内部结构图像的无创技术，无电离辐射，但对环境、设备、人体植入物及个体生理状态有严格要求。为确保您的安全、图像质量与检查效率，请您在预约前、进入扫描间前、扫描过程中及扫描结束后，完整阅读并充分理解下列条款，在自愿、知情、无胁迫的状态下签署本同意书。签署即表明您已充分理解并同意遵守全部内容。第一章检查原理与获益1.1成像原理MRI通过超导磁体产生1.5T或3.0T静态磁场，使体内氢质子有序排列；射频线圈发射特定频率脉冲，激发质子产生共振信号；信号经梯度线圈空间编码后由计算机重建为断层图像。全过程无X射线，无放射性同位素，无已知生物学损害阈值。1.2临床获益①多参数、多序列、多平面成像，软组织对比度极佳；②可早期发现微小病灶，评估肿瘤边界、神经纤维束、软骨及骨髓病变；③无需造影即可显示血管（MRA）、胆管（MRCP）、尿路（MRU）；④功能成像（DWI、PWI、BOLD、MRS）可评估组织代谢、血流及神经网络，为手术、放疗、介入提供精准定位；⑤对孕妇、儿童、需多次随访者，可避免电离辐射累积风险。1.3局限性①对钙化、骨皮质、肺内气体显示不佳；②扫描时间长，易受运动伪影干扰；③体内金属可导致图像失真或无法成像；④费用较高，部分序列噪音大；⑤幽闭恐惧、重度肥胖、生命体征不稳定者可能无法完成。第二章禁忌与警示2.1绝对禁忌①眼内金属异物、颅内动脉瘤夹（非钛合金）、耳蜗植入物、心脏起搏器、植入式心律转复除颤器（ICD）、植入式神经刺激器、胰岛素泵、药物灌注泵等未标明“MR安全”的电子设备；②弹片、子弹、旧式骨科钢板、磁性义眼、磁性牙科植入物等可能在高场强下移位或发热；③早期妊娠（<12周）除非临床必须且经伦理审批；④生命支持设备（呼吸机、ECMO）无法使用MR兼容型号。2.2相对禁忌①非钛合金人工关节、骨折内固定、宫内节育器、金属瓣膜、导丝、滤器、弹簧圈、封堵器、阴茎假体、乳房定位夹、外科夹钉等，需确认材料批号与MR条件；②肾功能不全（eGFR<30ml/min）拟行钆剂增强者，需权衡肾源性系统性纤维化（NSF）风险；③重度幽闭恐惧、痴呆、疼痛不能平卧、癫痫频繁发作、妊娠12–28周；④哮喘、过敏体质、既往有钆剂或药物过敏史；⑤纹身、永久纹眉、化妆品含金属颗粒，可能产生局部发热或刺激；⑥哺乳：钆剂少量进入乳汁，建议暂停哺乳24h；⑦儿童、意识障碍、镇静麻醉需求者，需麻醉科评估气道与循环。2.3特殊人群①婴幼儿：需计算体重-体表面积-序列特异吸收率（SAR），优先选用1.5T，缩短扫描时间，必要时镇静；②孕妇：非必要不增强，如必须增强则选用大环状钆剂最低剂量，并记录胎儿估算受照剂量；③老年：评估听力、认知、骨密度，防止跌倒；④重症：监测血氧、血压、心率，备MR兼容呼吸机、输液泵、除颤器。第三章风险与并发症3.1磁场相关①抛射效应：铁磁性物体以40–200km/h速度飞入磁体，可致撞击伤；②植入物移位：动脉瘤夹脱落可致颅内出血；③磁致热效应：导线环路形成射频耦合，局部温度升高1–7℃，可致灼伤；④磁致扭矩：心脏瓣膜旋转、阴茎假体扭曲，可致功能故障；⑤电子设备失效：起搏器异步、ICD误放电、泵速异常，可致循环崩溃。3.2造影剂相关①急性不良反应：荨麻疹、支气管痉挛、低血压、过敏性休克（发生率0.01–0.1%）；②迟发反应：肌肉痛、关节僵硬、皮肤色素沉着（1–7天）；③肾源性系统性纤维化：四肢皮肤增厚、关节挛缩、多器官纤维化（eGFR<30ml/min时风险显著）；④钆沉积：脑内齿状核、苍白球T1高信号，长期认知影响尚在随访；⑤妊娠：胎盘屏障穿透率<2%，但胎儿长期数据不足。3.3生理与心理①噪音：梯度切换产生65–120dB敲击声，可致暂时性阈移、耳鸣；②幽闭恐惧：发生率1–5%，表现为心悸、出汗、躁动、中断检查；③外周神经刺激：快速梯度切换诱发肌肉抽动或疼痛；④梯度感应电流：罕见诱发心律失常；⑤长期焦虑：对检查结果担忧、睡眠障碍。3.4其他①静脉留置针外渗：钆剂或生理盐水漏入皮下，可致局部肿胀、坏死；②对比剂血管外注射：动脉内误注可致远端栓塞；③跌倒：检查床升降或患者体位性低血压；④交叉感染：线圈、耳塞、表面线圈套未一次性使用；⑤火灾：酒精消毒未干、氧气泄漏、设备短路。第四章受检者义务与准备4.1信息申报①填写《MRI安全筛查表》，逐项勾选举例：手术史、植入物名称、型号、批号、手术日期、手术医院；②主动出示植入物卡片、出院小结、X线片、CT片；③告知怀孕、哺乳、过敏、哮喘、甲亢、肾功能、癫痫、幽闭恐惧、纹身、化妆品、穿戴物品；④如为代理签署，须出示授权委托书及双方身份证明。4.2物品管理①禁止携带：手机、钥匙、硬币、银行卡、手表、耳机、发夹、皮带、胸罩金属扣、义齿、助听器、胰岛素泵、输液泵、金属拐杖、氧气瓶、监护仪；②更换中心提供的100%纯棉检查服；③卸妆、卸指甲油、去除假发、磁疗项链、避孕环金属尾丝；④贵重物品交由家属保管，中心不承担遗失责任。4.3生理准备①上腹部、MRCP检查前禁食4–6h，禁水2h；②盆腔、前列腺、直肠检查前少量憋尿，使膀胱壁舒展；③儿童禁食时间按麻醉指南执行；④服用常规药物者可用少量清水吞服，避免含糖饮料；⑤禁止饮用含咖啡因饮品，防止心率增快致伪影。4.4心理建设①提前观看3min模拟动画，了解噪音、检查床移动、空间尺寸；②学习“吸气-呼气-屏气”口令，配合10–20s屏气；③选择喜欢的音乐列表，中心提供降噪耳机；④家属可在窗外可视区陪同，佩戴防磁耳机；⑤重度焦虑者可在医师指导下口服0.5mg劳拉西泮，但需家属陪同且检查后24h禁止驾车。4.5特殊操作①增强扫描：由护士在肘前静脉置入20–22G留置针，生理盐水试冲确认通畅；②动态增强需高压注射器，速率2–4ml/s，总量0.1–0.2mmol/kg；③功能成像需佩戴专用头架，固定海绵垫减少运动；④乳腺MRI需俯卧，双侧悬垂，避免挤压；⑤胎儿MRI使用快速HASTE序列，扫描时间<20min，SAR<2W/kg。第五章检查流程5.1预约确认①前台核对身份证、申请单、收费条；②自动语音电话提前1天提醒禁食、停药、带齐旧片；③建立电子病历，生成唯一QR码。5.2到达登记①测量身高、体重、血压、指脉氧、体温；②肾功能eGFR自动计算，异常者转肾内科会诊；③发放一次性耳塞、鞋套、检查服。5.3二次筛查①技师手持便携式铁磁探测器，从头顶到足底扫描；②发现金属异响立即进一步询问；③对植入物批号进行官网数据库比对，打印“MR条件”截图存档。5.4体位摆放①使用激光定位灯，红点在扫描中心；②线圈与皮肤间隔1cm，防止接触灼伤；③膝部、腰部垫海绵，减少压迫；④给挤压球，教会“捏-松”信号；⑤关闭扫描间灯光，减少幽闭感。5.5扫描执行①先行三平面定位像，确认范围；②根据部位选择线圈、序列、层厚、矩阵、带宽；③噪音>90dB时自动语音提示“即将较大噪音，请保持不动”；④动态增强时，技师在控制室实时监控注射压力曲线；⑤发现异常信号立即加扫脂肪抑制、DWI或SWI。5.6结束退针①拔针后按压5min，贴无菌敷料；②观察15min，无过敏反应方可离开；③发放《检查后注意事项》小卡片；④建立24h电话随访通道。第六章造影剂使用细则6.1药品选择①首选大环状钆特酸葡胺、钆布醇，稳定性高，NSF风险极低；②线型钆剂仅用于大环状禁忌且eGFR>60ml/min者；③儿童按体重0.05–0.1mmol/kg，最大不超过成人剂量。6.2注射方案①双筒高压注射器，A筒钆剂，B筒生理盐水30ml冲管；②注射前回抽血液确认未穿破血管；③速率：颅脑2ml/s，体部3ml/s，四肢1.5ml/s；④注射完毕即启动生理盐水冲刷，减少静脉内残留。6.3不良反应处理①轻度：局部荨麻疹，停止注射，静注地塞米松5mg，观察30min；②中度：支气管痉挛，面罩吸氧6L/min，雾化沙丁胺醇2.5mg，静注甲强龙40mg；③重度：过敏性休克，立即肾上腺素0.3mg肌注，呼叫急救小组，备气管插管、肾上腺素泵、晶体液快速补液。第七章儿童与新生儿7.1镇静前评估①ASA分级≤Ⅱ级；②禁食母乳4h，配方奶6h，固体8h；③测量体重，计算水合氯醛50mg/kg口服，最大1g；④建立静脉通道备用。7.2扫描监护①使用MR兼容心电门控，电极远离线圈；②包裹真空垫，固定头部；③噪音峰值降至70dB以下，使用静音序列；④扫描时间控制在20min内；⑤检查结束转复苏室，侧卧位，监测血氧直至清醒。第八章孕妇与胎儿8.1孕早期①非危及生命疾病建议推迟至12周后；②如必须检查，采用1.5T，SAR<2W/kg，扫描时间<30min；③记录胎儿估算受照剂量，存档于产科病历。8.2孕中晚期①胎儿MRI仅用于超声无法确诊的中枢神经系统畸形、胸腔占位、胎盘植入；②不使用钆剂；③使用快速序列，避免重复扫描同一层面；④检查前由产科医师听胎心，检查后复测。第九章肾功能不全9.1筛查①所有≥60岁及既往肾病史者必测eGFR；②eGFR30–59ml/min，可予减半剂量大环状钆剂；③eGFR<30ml/min，非必要不增强，必须增强则签署特殊同意，选用钆特酸葡胺0.05mmol/kg，检查后连续血液透析3天，每天1次。9.2随访①建立NSF预警档案，记录皮肤是否出现硬化、色素沉着；②每3个月复查eGFR，持续2年；③发现异常立即转诊风湿免疫科。第十章紧急情况处置10.1磁体失超①突发失超，扫描间氦气浓度骤升，立即启动排风，技师佩戴氧气面罩进入，迅速将受检者拖出；②监测血氧，防止窒息；③记录事件，上报医疗器械不良事件系统。10.2心脏骤停①立即将患者移出5高斯线外；②使用MR兼容除颤器，能量200J；③呼叫120，同时继续CPR；④事件结束后封存全部原始数据，供医疗鉴定。10.3火灾①扫描间使用非磁性二氧化碳灭火器；②切断高压注射器电源；③优先转移磁体内患者，再抢救设备；④事后进行消防演练复盘。第十一章数据与隐私11.1图像存储①采用RAID6阵列，异地容灾备份；②保存期限15年，过期自动粉碎；③受检者有权申请刻录光盘或加密云链接，48h内提供。11.2隐私保护①未经书面同意，不向保险公司、雇主、第三方披露；②科研去标识化，需伦理批件；③检查报告仅对申请医师开放，受检者凭身份证打印。第十二章费用与保险12.1收费标准①按省医保局统一编码，公开上墙；②增强扫描含高压注射器、造影剂、留观费，打包计价；③外地医保可刷电子凭证，自动分割。12.2商业保险①支持48家商业保险直赔；②需提前上传影像报告，审核3个工作日；③拒赔项目：体检性质、美容性质、未如实告知既往病史。第十三章受检者权利13.1知情权①有权知晓检查目的、风险、替代方案；②有权查看植入物数据库截图；③有权要求更换技师或医师。13.2拒绝权①可在任何阶段拒绝或中止检查，无需理由；②已产生费用按实际发生结算，未开始扫描全额退费；③拒绝增强不影响平扫进行。13.3申诉权①拨打400客服或扫描意见码；②3个工作日内书面答复；③不满意可向市级医疗纠纷人民调解委员会申请调解。第十四章责任与豁免14.1中心责任①因设备故障、操作失误造成身体损害，依法承担赔偿；②因未履行筛查义务导致金属抛射，承担全部责任；③造影剂过敏抢救符合指南，仍出现不可预见后果，按医疗事故处理条例分级赔偿。14.2受检者责任①隐瞒植入物、过敏史、怀孕，造成自身损害，自行承担主要责任；②不遵守禁食、停药、固定体位要求，导致图像模糊需重扫，自行承担重复费用；③擅自携带金属进入扫描间，造成设备损坏，按维修报价赔偿。第十五章签字栏本人已仔细阅读并充分理解本同意书全部条款，对MRI检查原理、获益、风险、禁忌、费用、隐私、紧急处置、申诉渠道均已无疑问，愿意遵守中心各项规定。本人确认所填信息真实完整，如有隐瞒愿承担相应法律后果。本同意书自签署之日起生效，有效期6个月，期间如需再次检查无需重复签署，但需重新筛查植入物及妊娠状态。受检者（或法定代理人）签名：_____________关系：___________身份证号：_