国家基本公共卫生服务项目管理制度和服务流程

国家基本公共卫生服务项目管理制度和服务流程一、项目定位与总体目标国家基本公共卫生服务是由政府全额出资、基层机构具体实施、全体居民公平享有的公益性卫生干预。项目以“预防为主、防治结合、均等可及、提质增效”为总方针，通过系统化的管理制度与标准化的服务流程，降低主要健康危险因素，减少疾病经济负担，提升人群健康水平。项目覆盖0—6岁儿童、孕产妇、老年人、慢性病患者、严重精神障碍患者、结核病患者、中医药服务重点人群及一般居民，形成“生命周期全覆盖、健康干预全链条”的服务格局。二、组织管理体系（一）行政层级职责1.国家卫生健康委：制定技术规范、绩效指标、资金管理办法；建立全国统一的信息平台；开展飞行抽查与效果评价。2.省级卫生健康委：细化省级技术方案；统筹资金分配；组织师资培训；对地市级开展绩效复核。3.地市级卫生健康委：负责辖区项目总体规划；审批县级年度实施方案；每季度现场督导不少于一次；对县级绩效结果进行排名通报。4.县级卫生健康局：项目责任主体，实行“一把手”负责制；设立项目办公室，配备专职人员；组织县域内机构招标、合同签订、资金拨付；每年至少开展两次绩效评价，结果与经费拨付、机构评优、人员晋升挂钩。5.乡镇政府（街道办事处）：将项目纳入政府民生工程；协调村（居）委会、学校、民政、残联等部门参与；提供必要场地与后勤保障。（二）专业机构网络1.县级医院：设置项目技术指导中心，承担疑难病例会诊、实验室质控、人员进修。2.疾控中心：负责免疫规划、传染病报告、慢病监测、健康教育材料开发；每季度对基层开展技术指导和数据审核。3.妇幼保健院：牵头孕产妇和儿童健康管理，建立高危孕产妇救治绿色通道；对基层开展新生儿听力筛查、智力测评质量控制。4.基层医疗卫生机构（乡镇卫生院、社区卫生服务中心、村卫生室）：项目执行单元，实行“团队包干、网格到人”；建立家庭医生签约服务融合机制，确保项目与诊疗服务无缝衔接。（三）多学科协作团队每个基层机构组建“5+X”团队：公共卫生医师（团队长）、临床医师、护士、乡村医生、公共卫生协管员，X为营养师、心理咨询师、康复师、社工等兼职人员。团队内部实行“任务清单+工时量化+质量评分”管理，每月召开一次病例讨论会，每季度一次联合随访日。三、资金管理与成本控制（一）资金渠道中央财政按照“因素法”分配补助，因素包括服务人口、绩效系数、艰苦边远程度、地方财政困难程度。省级财政配套比例不低于30%，县级财政承担必要的工作经费与信息化运维费用。鼓励社会力量通过捐赠、设备投放、保险补充等方式参与，但不得替代政府投入。（二）预算编制县级卫生健康局每年8月底前完成下一年度项目预算，采用“任务单价×目标数量”方式测算，单价由省级统一发布，分为基础单价、绩效调节系数、新增任务加价三层结构。预算经县级财政局评审后，纳入政府年度预算草案，报县人大审议。（三）资金拨付实行“预拨+结算+奖惩”三段式：年初预拨70%，季度绩效达标后拨付20%，年终评价合格后结算剩余10%。对绩效评价前3名的机构，按服务人口每人2元给予奖励；对连续两次评价不合格者，扣减10%经费并约谈负责人。（四）成本监测建立“项目成本核算系统”，将人力、耗材、设备折旧、水电、交通、培训、宣传、信息运维八类成本纳入台账。系统每月自动生成机构、团队、项目三条成本曲线，异常波动>10%触发预警，由县级财务与审计部门联合核查。四、人力资源配置与能力建设（一）编制标准服务人口≥3万的乡镇卫生院，公共卫生人员编制≥12人；<3万按服务人口每2500人配1名专职公共卫生人员。社区卫生服务中心按每万居民配备5名公共卫生医师、8名护士。村卫生室至少1名乡村医生取得公共卫生培训合格证。（二）薪酬机制推行“两允许一突破”：允许突破事业单位绩效工资调控水平，允许服务收入扣除成本后用于人员激励，突破现行工资总额限制部分不超过50%。建立“三档七级”绩效薪酬：基础绩效占40%，按职称与工龄核定；任务绩效占45%，与服务数量、质量、满意度挂钩；奖励绩效占15%，来自年终奖励资金与科研教学收入。（三）培训体系1.国家级：每年举办50期师资培训，覆盖慢病管理、儿童营养、心理危机干预、信息化应用等20个专题，培训人数不少于5000人。2.省级：建立“线上+线下”混合平台，线上设置必修学分30分、选修学分20分，线下组织县级骨干轮训，每期不少于160学时。3.县级：成立“基层夜校”，每周三晚固定开课，内容以案例教学、技能实操、情景模拟为主；建立“导师制”，县级专家每人带教3—5名基层人员，周期一年，考核不合格者调离公共卫生岗位。五、服务内容与操作细则（一）居民健康档案1.建档对象：辖区内常住居民（居住≥6个月）。2.信息标准：采用国家标准WS365-2011，设置A、B、C三类表单：A表为个人基本信息，B表为健康体检信息，C表为重点人群专项信息。3.采集流程：①首诊引导：门诊医生在HIS弹窗提示“未建档”，点击后自动跳转建档界面，身份证读卡器同步采集姓名、性别、出生日期、住址。②入户补充：对因各种原因未在机构就诊的居民，由团队护士预约入户，使用平板电脑离线建档，回院后一键同步。③质控节点：设置“逻辑校验+人工复核”双关卡，系统对空项、异常值、重复身份证号自动拦截；人工复核由团队长完成，每日复核量不低于10份。4.动态维护：居民每次就诊、体检、随访，系统强制弹出“档案更新”窗口，提示修改电话号码、家族史、过敏史等关键信息；每半年生成“档案质量报告”，动态使用率≥80%为合格。（二）健康教育1.需求评估：每年9月采用KAP问卷（知识、态度、行为）抽样调查500户，分析居民健康知识知晓率、行为形成率，确定次年优先主题。2.形式与频次：①群体教育：村（居）民讲堂每月1次，全年不少于12次；主题覆盖“三减三健”、疫苗知识、卒中识别、母婴营养。②个体教育：门诊医生对高血压、糖尿病、高血脂患者每次就诊进行5分钟针对性教育，使用“健康教育处方”模板打印交给患者。③新媒体：建立微信公众号与抖音号，每周推送2条短视频，阅读量纳入县级绩效指标。3.效果评价：采用“前后对比+对照”设计，干预前后各测评200人，知识得分提高≥20%视为有效；行为改善以吸烟率、食盐摄入下降率为硬指标。（三）预防接种1.疫苗管理：县疾控中心统一采购、统一配送、统一回收，实行“疫苗追溯码”管理，扫码出入库，温控记录每10分钟一次，超温自动报警。2.接种流程：①预约：通过“金苗宝”APP分时段预约，预约号源提前7天开放，系统根据库存自动停号。②预检：护士核查禁忌证，使用“三色筛查表”——绿色正常、黄色慎用、红色禁用，禁用者转县级评估。③接种：实行“一验证二扫码三签字”，验证疫苗批号、有效期；扫码上传追溯信息；监护人签字确认。④留观：设置30分钟留观区，配备急救药品与AED，留观率纳入绩效，低于95%扣分。3.查漏补种：每月生成“逾期未种名单”，团队医生电话随访两次无果后，村医入户补种；对流动儿童，通过与教育部门数据比对，在入托入学时设置“接种查验关卡”，无证或漏种者现场补证补种。（四）0—6岁儿童健康管理1.新生儿访视：出院后3天内、产后14天、28天各访视一次，使用“新生儿访视包”测量体重、体温、黄疸、脐部，发现高危因素立即转县级儿科。2.常规体检：1岁内体检7次（满月、3、6、8、12月龄），1—3岁每半年1次，4—6岁每年1次。体检项目包括身长、体重、头围、胸围、囟门、血红蛋白、视力筛查、发育评估。3.发育筛查：采用“丹佛发育筛查量表”简化版，在6、12、24、36月龄进行，可疑异常者转县级妇幼保健院复评，复评阳性率≥8%触发质控。4.口腔与眼保健：3岁起每年免费涂氟1次；4岁起采用“儿童图形视力表”筛查，视力<0.6者转县级眼科建立随访档案。（五）孕产妇健康管理1.早孕建册：孕13周前凭B超单、身份证到乡镇卫生院建《孕产妇保健手册》，系统生成唯一二维码，用于历次产检扫码。2.产检次数：孕早期1次、孕中期2次、孕晚期3次，高危孕妇增加2次；产检项目按国家《孕前和孕期保健指南》执行，其中免费项目包括血常规、尿常规、血型、肝肾功能、乙肝、梅毒、艾滋、B超3次。3.高危筛查：设置“五色分级”——绿色低风险、黄色一般风险、橙色较高风险、红色高风险、紫色传染病，橙色及以上在24小时内报县级产科急救中心，由副主任医师以上职称人员电话随访确认。4.产后访视：出院后7天内、28天各访视一次，测量血压、体温、子宫复旧、恶露、乳汁分泌，发现抑郁倾向使用“爱丁堡量表”评分≥9分者转县级心理科。（六）老年人健康管理1.体检对象：辖区内65岁及以上常住居民，每年1次。2.体检项目：生活方式评估、体格检查、血常规、尿常规、肝肾功能、空腹血糖、血脂、心电图、腹部B超、胸片（或DR）、认知功能、情感状态、中医体质辨识。3.流程优化：①预约：团队医生提前两周电话或微信预约，分时段体检，避免空腹等待。②导检：设置“一站式体检区”，体检单上印有二维码，每完成一项扫码确认，减少漏检。③反馈：体检结束后7天内出具报告，团队医生面对面解读，对异常指标制定“干预处方”，包括饮食、运动、药物、转诊建议。4.高危管理：对体检新发现空腹血糖≥7.0mmol/L或血压≥160/100mmHg者，启动“两病”筛查流程，两周后复查，仍异常者纳入慢病管理。（七）慢性病患者健康管理1.筛查途径：门诊就诊、老年人年度体检、居民自测点、家庭医生签约、职工体检数据共享。2.纳入标准：高血压≥140/90mmHg且未服药，或已服药血压仍≥130/80mmHg；糖尿病空腹血糖≥7.0mmol/L或随机血糖≥11.1mmol/L。3.随访分级：①一级（绿色）：血压<140/90mmHg或血糖控制达标，每季度随访1次；②二级（黄色）：血压140—159/90—99mmHg或空腹血糖7—9mmol/L，每两个月随访1次；③三级（红色）：血压≥160/100mmHg或空腹血糖≥9mmol/L，每月随访1次；④四级（紫色）：出现并发症或合并妊娠、肾病、视网膜病变，立即转诊并两周内追踪。4.随访内容：测量血压/血糖、评估症状、服药依从性、不良反应、生活方式、体重、腰围、足背动脉搏动；使用“随访记录表”逐项勾选，空项率>5%视为不合格。5.综合干预：①药物：对血压≥160/100mmHg者免费提供氨氯地平或厄贝沙坦起始剂量，两周后复查，仍未达标者转县级调整方案；②运动：开具“运动处方”，推荐快走、太极拳、八段锦，每周≥5天、每天≥30分钟，使用“运动日记”小程序记录步数，上传截图；③饮食：推广“限盐勺、限油壶”，发放2g盐勺、10ml油壶各1套，家庭主厨参加“健康厨房”课程，课程结束考核合格率≥90%。（八）严重精神障碍患者管理1.排查网络：建立“县—乡—村”三级排查网，村（居）委会每月上报异动人口名单，乡镇卫生院精神专干入户面访，使用“精神行为异常识别清单”初筛，阳性者转县级精神科确诊。2.分级管理：0级（病情稳定）每季度随访1次；1—2级（轻度波动）每月1次；3—5级（肇事肇祸风险）每两周1次，由县级精神科医师、民警、村（居）委会、家属“四位一体”联合随访。3.免费服药：对纳入管理的居家患者提供“686”项目基本药物，包括利培酮、奥氮平、丙戊酸钠等，药费由中央与省级经费8:2分担；每月药量由县级精神科计算，乡镇药师按处方配送，服药依从性≥80%为合格。4.应急处置：建立“绿色转诊通道”，患者出现自杀、伤人、毁物行为，家属拨打“精神卫生应急电话”，县级急救车30分钟内到达现场，必要时强制转院治疗，72小时内完成应急处置记录。（九）结核病患者健康管理1.发现方式：基层机构对咳嗽咳痰≥2周者进行免费胸片与痰涂片检查；对密切接触者进行症状筛查与结核菌素试验；与学校、监狱、养老院建立“重点场所监测哨点”。2.纳入管理：确诊患者24小时内由县级疾控中心录入“结核病管理信息系统”，同时推送基层团队，团队医生2小时内完成首次入户访视，发放“结核病患者告知书”。3.随访督导：实行“面视下服药”或“智能药盒”管理，面视由村医或家属每日观看服药并扫码确认；智能药盒具备定时提醒、开盖记录、漏服短信报警功能，数据实时上传云平台。4.结案标准：完成规定疗程、痰菌阴转、胸片病灶稳定，由县级结核病门诊出具“结案证明”，基层团队继续随访1年，每季度1次，复发者立即重新纳入。（十）中医药健康管理1.服务对象：0—36个月儿童、65岁及以上老年人、高血压与糖尿病患者。2.儿童调养：在6、12、18、24、30、36月龄提供“儿童中医调养指导”，包括饮食调养、起居活动、穴位按揉（迎香、足三里、四神聪），每次指导不少于10分钟，发放图文折页。3.老年人辨识：按照《老年人中医药健康管理服务规范》开展中医体质辨识，分为平和质、气虚质、阳虚质等9种体质，系统自动生成“个体化调养方案”，包括食疗、情志、运动、穴位保健。4.技术融合：将耳穴压豆、穴位贴敷、艾灸、拔罐、太极拳、八段锦纳入慢病干预包，高血压、糖尿病患者每人每年享受4次免费耳穴压豆或穴位贴敷，操作由中医类别医师完成，记录上传系统。六、信息化支撑与数据治理（一）平台架构采用“云—网—端”模式：省级政务云统一部署基本公卫信息系统，县级通过专线接入，基层机构使用“一体化村医工作站”或“移动随访Pad”，居民端开放“居民电子健康档案”微信小程序。（二）数据标准执行WS445-2014、WS/T482-2016等国家标准，设置A—E五级数据元，A级为必填、B级为条件必填、C级为推荐、D级为科研扩展、E级为地方自定义；系统对A、B级空项自动拦截。（三）互联互通与医院HIS、检验LIS、影像PACS、医保结算系统、民政死亡库、公安户籍库、妇幼分娩库对接，实现“一人一档、一档多用、实时更新”。新生儿分娩信息在出生72小时内自动推送基层，系统生成“新生儿访视任务”，超时未访视亮黄牌。（四）隐私保护建立“三级等保+国密算法”双保险，数据存储采用SM4加密，传输采用HTTPS+VPN双通道；设置“角色最小授权”，医生仅查看本人管理患者，查询日志留存≥15年；居民通过人脸识别+身份证+手机号三重验证后，方可授权查看本人档案。（五）大数据应用1.风险预警：系统每日凌晨运行“慢病并发症风险模型”，对血压持续>160/100mmHg且随访缺失≥60天的患者自动推送“红色预警”至团队长与县级慢病科。2.资源调度：根据疫苗库存、预约量、接种台数，系统自动计算未来7天“接种高峰指数”，>80%时提示扩容接种台或延长服务时间。3.绩效画像：自动生成“机构绩效驾驶舱”，展示建档率、使用率、控制率、满意度等18项核心指标，支持钻取到团队、个人，实现“一屏知全貌”。七、绩效评价与持续改进（一）指标体系设置“4+18+N”框架：4为一级指标（服务数量、服务质量、服务效果、满意度）；18为二级指标（建档率、档案使用率、高血压规范管理率、糖尿病规范管理率、老年人健康体检率等）；N为三级指标，由省级根据年度重点动态调整，如“老年人中医药体质辨识率”“儿童视力筛查阳性复查率”。（二）评价方式1.县级自查：每季度末机构通过系统上传自评报告，随机抽取5%档案进行现场复核；2.市级抽查：每季度对辖区内30%县（市、区）进行飞行检查，现场入户核查问卷，电话核查满意度；3.省级复核：每年组织第三方专家库，采用“双盲+交叉”模式，随机抽取2%档案入户核对，现场测量血压、血糖，对虚假档案实