2025KSGO卵巢癌临床实践指南（更新版）解读课件

2025KSGO卵巢癌临床实践指南（更新版）解读卵巢癌诊疗新进展精要目录第一章第二章第三章卵巢癌的临床表现与早期识别诊断技术与影像学评估肿瘤标志物的临床应用目录第四章第五章第六章病理分型与分子特征治疗策略更新要点特殊人群管理与随访卵巢癌的临床表现与早期识别1.早期症状特点及鉴别诊断非特异性腹胀：早期卵巢癌患者常出现持续性腹胀，易被误认为消化不良或体重增加。腹胀多因肿瘤生长或腹水形成导致腹腔压力升高，需与功能性胃肠疾病鉴别，若伴随盆腔压迫感或腹围短期内明显增大应高度警惕。食欲减退与早饱感：患者可能无诱因出现进食量减少、对油腻食物反感，甚至少量进食即感饱胀。此症状需与慢性胃炎、精神因素导致的食欲下降区分，若合并其他盆腔症状（如尿频）需进一步排查。排尿习惯改变：肿瘤压迫膀胱可导致尿频、尿急，但无尿痛等感染表现。需通过尿常规排除泌尿系统感染，并结合盆腔超声或肿瘤标志物CA125检测综合评估。顽固性腹水与腹部膨隆晚期患者因癌细胞腹膜播散或淋巴回流受阻，出现大量腹水，腹部叩诊呈浊音，可能伴随呼吸困难或脐疝。腹水多为血性或渗出液，细胞学检查可发现恶性细胞。恶病质与体重骤降癌细胞大量消耗营养导致患者3个月内体重下降超10%，伴明显乏力、贫血。需与慢性消耗性疾病（如结核）鉴别，实验室检查可能显示低蛋白血症及乳酸脱氢酶升高。转移相关症状肺转移引起咳嗽、咯血；骨转移导致局部剧痛或病理性骨折；肝转移可出现黄疸、肝区疼痛。影像学（如PET-CT）可明确转移范围。肠梗阻表现肿瘤侵犯肠道或压迫直肠导致排便困难、便秘与腹泻交替，严重时出现呕吐、停止排气排便。腹部CT可见肠管扩张或占位性病变，需紧急干预缓解梗阻。中晚期进展症状警示激素相关肿瘤的特殊表现部分卵巢肿瘤（如颗粒细胞瘤）分泌雌激素，导致绝经后出血或月经紊乱，子宫内膜活检可能显示增生。需与子宫内膜癌鉴别，激素水平检测（如雌二醇）可辅助诊断。异常阴道出血少数支持-间质细胞瘤分泌雄激素，表现为声音低沉、多毛、阴蒂肥大。血清睾酮水平显著升高，病理检查可见肿瘤内莱迪希细胞增生。男性化体征某些卵巢癌可能伴发副肿瘤性神经病变或皮肌炎，表现为肌无力、皮疹等。自身抗体检测（如抗Hu抗体）及肌电图有助于鉴别非直接转移引起的全身症状。副肿瘤综合征诊断技术与影像学评估2.初筛首选方法经阴道或腹部超声作为卵巢癌初筛的首选影像学手段，可清晰评估肿瘤大小、形态、血流信号及是否存在腹水，对直径超过10毫米的卵巢肿瘤检出率较高。恶性特征识别超声下需重点观察厚壁分隔、实性成分超过30%、乳头状突起等恶性肿瘤特征性表现，约80%的卵巢癌可通过这些特征初步鉴别。局限性说明对微小病灶或腹膜转移灶可能漏诊，约15%早期病例仅表现为卵巢轻微增大或血流异常，需结合肿瘤标志物或增强影像进一步确认。010203超声检查的规范应用增强CT能清晰显示原发肿瘤范围、淋巴结转移及腹膜种植灶，为手术规划提供关键解剖学依据，尤其对晚期病例的分期至关重要。肿瘤范围评估MRI凭借高软组织对比度，可精准评估肿瘤与膀胱、直肠等邻近器官的浸润关系，适用于疑似早期病例或复杂解剖位置的肿瘤评估。软组织分辨率优势MRI的多平面成像（矢状位、冠状位）有助于判断膈肌、盆壁等特殊部位的转移，弥补CT在微小腹膜病灶检出中的不足。多平面成像能力MRI动态增强扫描可鉴别肿瘤与术后瘢痕组织，在复发监测中具有独特优势，但检查时间长且费用较高，需根据临床需求选择。动态增强价值CT/MRI的精准分期价值要点三转移灶检测PET-CT通过代谢活性检测全身转移灶，对复发或远处转移（如锁骨上淋巴结、骨转移）的鉴别诊断具有较高灵敏度。要点一要点二治疗反应评估可用于化疗或靶向治疗后的疗效评估，代谢活性变化较形态学改变更早反映肿瘤生物学行为，但需结合临床指标综合判断。成本与辐射考量因价格昂贵且辐射剂量较高，不推荐作为常规筛查或随访手段，仅限用于特定疑难病例或复发高危患者的精准评估。要点三PET-CT的适用场景与限制肿瘤标志物的临床应用3.肿瘤标志物显著下降:HE4和CA125术前水平分别高达796.32pmol/L和1280kU/L，术后/化疗后分别降至135.61pmol/L和30.4kU/L，降幅达83%和97.6%，证实治疗有效性。多指标协同诊断价值:术前CA125与HE4、D-D呈强正相关（r=0.889/0.873），联合检测可提升卵巢癌诊断特异性。动态监测指导治疗:HE4在第二次化疗后即恢复正常，CA125需三次化疗，提示HE4可能更早反映疗效。分级分期差异显著:高级别/晚期患者HE4阳性表达率更高（FIGO分期间P<0.05），标志物水平与疾病进展正相关。CA125与HE4的互补监测风险阈值划分ROMA指数通过公式整合HE4、CA125及绝经状态，绝经前女性≥11.4%、绝经后≥29.9%提示高风险，需结合影像学进一步评估。例如，绝经后患者ROMA值35%时，恶性风险较阈值以下人群显著增加。临床决策辅助ROMA指数优化了单一标志物的局限性，如降低CA125假阳性率，但需排除慢性肾病、肺部疾病等HE4干扰因素。对BRCA突变携带者等高危人群，定期ROMA检测可辅助早期筛查。局限性说明ROMA指数异常并非确诊依据，需与超声/CT联合分析。部分良性病变（如盆腔炎）也可能导致指数升高，最终仍需病理确诊。ROMA指数的分层管理AFP与hCG的核心作用AFP（甲胎蛋白）升高常见于卵黄囊瘤，hCG（人绒毛膜促性腺激素）在绒毛膜癌中显著增高，两者对生殖细胞肿瘤的病理分型及疗效监测具有特异性。例如，治疗后hCG未降至正常提示残留病灶。其他标志物的补充价值LDH（乳酸脱氢酶）在无性细胞瘤中可能升高，但特异性较低，需结合影像学及病理。CA125/HE4对上皮性肿瘤更敏感，而生殖细胞肿瘤需侧重AFP/hCG的动态追踪。生殖细胞肿瘤特异性标志物病理分型与分子特征4.WHO组织学分型标准根据WHO标准分为浆液性癌（高级别/低级别）、黏液性癌、子宫内膜样癌、透明细胞癌及未分化癌，其中高级别浆液性癌占60%以上，具有TP53突变特征。上皮性肿瘤分类明确包含无性细胞瘤、卵黄囊瘤（分泌AFP）、胚胎性癌等，需通过OCT4、SALL4等免疫组化标志物鉴别，这类肿瘤好发于年轻女性。生殖细胞肿瘤亚型颗粒细胞瘤（成人型/幼年型）、支持-间质细胞瘤等需结合抑制素α、FOXL2突变检测确诊，此类肿瘤常伴有激素分泌功能。性索间质肿瘤界定01低级别（G1）表现为温和核异型性和缓慢生长，高级别（G3）以显著核多形性和TP53突变为特征，后者预后显著较差。浆液性癌分级系统02采用与子宫内膜癌相同的三级分级法，高分化（G1）保留腺体结构，低分化（G3）呈实性生长模式，分级与生存率直接相关。子宫内膜样癌分级03虽多为高级别（G3），但预后中等，其特征性透明胞质和鞋钉样细胞需与转移性肾透明细胞癌鉴别。透明细胞癌特殊性04需排除胃肠道转移（通过CDX2、CK20免疫组化），原发黏液性癌通常为单侧、体积大且局限，预后优于转移性。黏液性癌鉴别要点组织学分级与预后评估BRCA突变型高级别浆液性癌虽化疗敏感，但易晚期复发；HRD状态可补充预测PARPi疗效持续时间。预后分层价值BRCA1/2胚系突变检测可识别遗传性乳腺癌-卵巢癌综合征家族，携带者需考虑预防性输卵管卵巢切除术（RRSO）。遗传风险评估BRCA突变或同源重组修复缺陷（HRD）阳性患者对PARP抑制剂敏感，检测可明确维持治疗获益人群。PARPi治疗指导BRCA/HRD分子检测意义治疗策略更新要点5.全面分期手术的必要性对于早期卵巢癌（I-II期），指南强调必须进行全面的分期手术，包括全子宫双附件切除、大网膜切除、盆腔及腹主动脉旁淋巴结清扫。手术范围需根据术中冰冻病理结果调整，确保准确分期，避免遗漏隐匿性转移病灶。晚期肿瘤细胞减灭术目标III-IV期患者需以最大程度切除可见病灶为目标（R0切除），残余肿瘤直径越小预后越好。对于预估难以达到满意减灭者，推荐新辅助化疗后再行间隔减瘤术，降低手术风险并提高切除率。手术原则与分期规范化疗方案与新辅助治疗含铂方案的核心地位：I-II期推荐6周期含铂静脉化疗（如卡铂+紫杉醇），III-IV期需6-8周期。腹腔热灌注化疗（HIPEC）在特定III期患者中可联合间隔减瘤术使用，但需评估肾功能和体能状态。新辅助化疗的精准选择：对围手术期高风险或预估难以完全减灭的晚期患者，推荐铂类-紫杉烷双药新辅助化疗（≤4周期），化疗后需影像学评估反应再行手术。组织学确诊为浸润性癌是NACT的前提条件。维持治疗的个体化：完成化疗后，所有患者应接受FDA批准的维持治疗（如PARP抑制剂或贝伐珠单抗），需结合基因检测结果（如BRCA突变/HRD状态）制定方案。PARP抑制剂维持治疗指南明确推荐所有患者诊断时进行生殖系和体细胞基因检测，同源重组缺陷（HRD）阳性患者一线维持治疗优先选择PARP抑制剂（如奥拉帕利），可显著延长无进展生存期。HRD检测的临床价值PARP抑制剂需关注血液学毒性（贫血、血小板减少）及胃肠道反应，治疗期间定期监测血常规和肝肾功能。BRCA突变患者获益更显著，但需警惕继发性白血病等长期风险。用药安全性与监测特殊人群管理与随访6.BRCA1/2突变携带者监测：推荐从30-35岁开始每年联合CA125检测和经阴道超声筛查，BRCA1突变者需更早启动（25-30岁），发现异常需及时进行腹腔镜探查和病理确认。多基因Panel检测应用：对家族史显著但不符合典型遗传综合征者，建议采用包含RAD51C/D、PALB2等基因的二代测序，检出致病突变后按风险分层制定预防性手术或强化监测方案。Lynch综合征家系管理：针对MLH1/MSH2突变携带者实施每半年一次的盆腔检查+子宫内膜活检，结合结肠镜监测（因结直肠癌风险同步升高），卵巢癌筛查敏感度需结合肿瘤标志物动态变化。遗传高风险人群筛查策略妊娠时机选择建议治疗结束后6个月以上且无复发证据时尝试受孕，辅助生殖技术需避免过度卵巢刺激，优先选择冷冻胚胎移植方案。手术范围精准把控IA/IC期低级别浆液性癌或G1子宫内膜样癌患者，可行单侧附件切除+全面分期手术，保留子宫及对侧卵巢，但需完成大网膜切除和淋巴结评估。生育保护联合技术对于需术后化疗者，推荐取卵后胚胎/卵子冷冻保存；无法延迟治疗时可采用卵巢组织冻存，尤其适用于青春期前患者。激素替代治疗管理术后出现绝经症状者，在排除禁忌后给予低剂量雌激素替代，定期监测乳腺癌风险，完成生育后建议评估预防性切除。年轻患者保留生育功能考量复发监测与个体化随访方案