临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等诊治要点

临床偏头痛临床特点、发病机制、急性期治

疗、预防性治疗、非药物治疗及药物治疗等

诊治要点

头痛是日前被列为笫六大致残性疾病，在所有神经系统疾病中排

名最高。

偏头痛临床特点

01、定义：偏头痛是一种家族性、突发性和复杂的感觉处理障碍,

它与一系列症状相关，其中头痛是主要标志。偏头痛发作可持续4〜

72小时，包含4个阶段：

1）前期阶段：头痛发作前数小时或数天出现的非疼痛症状，包

括打哈欠、情绪变化、注意力不集中、颈部僵硬、疲劳、口渴和排尿

频率增加等；

2）先兆：约三分之一的偏头痛患者，尤其是女性患者，在头痛

之前或期间会出现短暂的局灶性神经症状，即为先兆。其中视觉先兆

是最常见的类型（90%）,其次是感觉先兆（30〜5假）和语言先兆（3设）。

3）头痛：此阶段是由三叉神经感觉通路激活引起的，其疼痛的

强度可逐渐增加或发作时呈爆发性，可扰乱日常生活，头部运动时可

加重疼痛的程度。其通常伴发恶心和呕吐，并伴有对触摸（异常性疼

痛）、光（畏光症）、声音（恐声症）和气味（恐透症）的厌恶。

4）后期：这个阶段最常见的症状是疲倦、嗜睡、注意力难以集

中及对噪音过敏。疼痛的强度越大，这些症状就越剧烈，并且持续时

间越长，俗称「偏头痛宿醉」。

02、诊断：患者应该至少有过5次涉及偏头痛特征的发作。具

体如下:

1）成人，未经治疗的发作通常至少持续4小时以上；2）至少

满足如下2两个特征：①单侧分布（一侧）；②搏动性；③中度

或重度疼痛（5/10以上）及④体力活动可加重疼痛；3）具备以下

任一症状：①恶心或呕吐；②对光线和噪音敏感。

头痛天数决定患者是否患有阵发性偏头痛（每月头痛天数W14

天）或慢性偏头痛（每月头痛天数＞15天），如果一个月中超过一

半的天数出现头痛，且每月至少有8天有偏头痛特征，为慢性偏头

痛。

目前偏头痛仍无法完全治愈，但经过治疗后，通常可以保证足够

的生活质量。但若偏头痛发作治疗不充分，将会产生巨大的社会经济

影响，且还会增加偏头痛转为慢性形式的风险。

偏头痛解剖学机制

传统意义上，偏头痛的核心症状是头痛，畏光和呕吐是与偏头痛

相关的两种典型症状。越来越清楚的认为，偏头痛发作可能与下丘脑

等颅内中心区域的大脑功能障碍有关，在解剖学上，下丘脑与丘脑、

三叉神经血管系统及交感和副交感脑干神经元之间有直接和间接的

连接，可影响偏头痛的程度和自主调节能力。

三叉神经血管系统是由三叉神经节的外周轴突组成，后者可支配

脑膜和颅内血管，并集中在三叉神经颈复合体中，该复合体是由三叉

神经脊核尾状核和上颈脊髓组成。

三叉神经血管系统，尤其是三叉神经尾状核的中枢增敏过程对慢

性偏头痛的疾病进展起着重要作用，这一过程可能受到细胞因子和星

形细胞活化的影响。

下丘脑具有化学敏感神经元，可以检测大脑和外周的代谢变化，

而丘脑在感觉信息处理过程中起着关键作用，大量证据提示，丘脑对

偏头痛中枢增敏、畏光和异常性疼痛的进展具有至关重要的作用；

而偏头痛的视觉先兆，如对光敏感、视觉光环、视觉雪花等等，考虑

与枕叶皮质受累相关。对于月经期偏头痛来说，其头痛发作与右前扣

带回的结构和功能连接变化有关，该区域参与疼痛的认知处理。

偏头痛急性期治疗

头痛急性期治疗包括特异性治疗、非特异性治疗和辅助治疗。

01、非特异性治疗：包括对乙酰氨基酚、非留体类抗炎药，如乙

酰水杨酸、布洛芬、双氯芬酸和右酮洛芬等，可自行控制轻度偏头痛

发作和先兆。在特定情况下，扑热息痛(乙酰氨基酚)的效果较弱，

对于限制使用或不能耐受非俗体类抗炎药或阿司匹林的患者来说，它

可能是治疗偏头痛急性发作的首选药物。通常仅建议在妊娠期偏头

痛、青春期偏头痛及没有严重残疾的发作时使用。

02、特异性治疗：包括曲坦类、血清素5HT1F受体激动剂

(ditans)CGRP受体拮抗剂等。

1)Lasmiditan是目前唯一可用的ditan,它是一种强效和有选

择性的5-HT1F受体激动剂，可通过阻断三叉神经尾状核中的神经元

激活，从而在偏头痛中发挥作用，且不影响脉管系统。研究发现，与

安慰剂相比，拉西米坦(Lasmiditan)在疼痛发生的2小时内具有

较好的疗效，尤其是100和200mg的剂量。

2)Gepants是一种小分子CGRP受体拮抗剂，可用于偏头痛急

性期治疗。目前，Ubrogepant和Rigepant代表了新一代口服

gepant,且在第三阶段研究中获得了美国食品药品监督管理局批准，

可用于急性偏头痛治疗。研究发现，Gepants似乎不会导致药物过度

使用头痛，且在发作期间可以多次服用，具有较好的疗效。

3)代谢型和离子型谷氨酸受体可能会成为未来偏头痛急性期治

疗的重要靶点。实验研究发现，NMDA、AMPA、iGluR5和mGluR5受

体拮抗剂对偏头痛有疗效，但存在一定副作用，如果其肝毒性和短暂

性头晕的相关问题能够得到解决，那么目前代谢型谷氨酸受体5的

阻断剂，尤其是胶凝剂，将具有治疗偏头痛的强大临床潜力。

目前可用的曲坦类药物总结:

送应证

依来曲普坦40mg片剂中度至重度强度和复发相关的偏头痛

利扎曲普坦40mg片剂高强度.短持续时间的中度至重度发作有关.

疼痛或迅速发展的胃肠道症状

蜉马曲坦50mg片用严重的掾痛发作，并抵抗於口和鼻腔途径用

10/20mg*01药.

雾剂住痛或迅速发展的胃肠道症状.

6mg注射剂潜在的怀孕风险.

儿童和育少年.

佐米曲普坦5/2.5mg片剂H眠期间发生的发作.

5/2.5mgAM疼痛或迅速发展的胃肠道症状

阿其曲坦12.5mg片剂对其他曲坦类药物不耐受

夫罗曲坦2.5mg片剂持续时间较长（＞24小时）的轻度偏头痛和/

或第繁头痛复发.经期偏头痛作为预防措施.

对其他曲坦类药物不耐受

那拉曲坦2.5mg片剂持续时间较长（＞24小时）的轻度偏头痛和/

或频繁头痛直发

03、辅助治疗：主要是止吐药/神经类药物多巴胺D2受体拮抗

剂（多潘立酮、甲氧氯普胺、氯丙嗪），适用于伴有恶心或呕吐的患

者，同时也有助于促进其他治疗的药物吸收。

但是需要注意监测潜在的椎体外系副作用，及潜在的永久性晚发

性运动障碍、镇静和直立性低血压等。治疗过程中，需要注意的是避

免适用巴比妥类、可待因、曲马多和/或咖啡因等镇痛药的变体或组

合，可能会导致偏头痛慢性化或诱发药物过度使用性头痛等。

也可将曲坦类药物与非留体类抗炎药或对乙酰氨基酚联合使用，或使

用其他给药方式（如注射剂或鼻喷雾剂），可能比标准剂量曲坦类片

剂效果更好。

偏头痛预防性治疗

当药物过度使用和/或生活质量严重受损时，建议每月至少有2

天受偏头痛影响的患者进行预防性治疗，最终达到提高患者的生活质

量并减少偏头痛对患者功能的影响。

01、适应证：预防性药物是头痛治疗的基础，在以下情况下应考

虑使用：

①经常头痛（每月头痛四次或以上，或每月头痛八天或以上）；

②急性药物的失败、禁忌症、副作用或滥用；③患者偏好；④

存在长期先兆，如偏瘫性偏头痛、脑干先兆，因为它们通常对急性治

疗没有反应；⑤尽管通过生活方式改变策略和偏头痛的急性治疗进

行了正确的治疗.，但仍对患者的生活质量产生影响并干扰他们的日常

生活；⑥经期偏头痛。

02、治疗原则：

①从低剂量开始治疗，然后缓慢增加剂量，直至出现治疗效果、

达到上限剂量或不良事件变得无法忍受；②所选择的治疗应维持至

少3个月，一般在6〜12个月后尝试缓慢停药；③治疗通常需要

（长达一个半月）才能开始发挥作用；④育龄妇女避免使用那些致

畸药物；⑤对治疗的改善和不良反应设定切合实际的期望。

03、预防偏头痛的药物治疗：

每日剂・注.WJf

普燕洛尔40-240mg发作性偏头痛，若有焦虑.高血压，可选择।

副作用，心动过缓.疲劳.勃起功能谭碍

托毗修50-200mfl发作性和慢性偏头痛；起初睡前25mg,每周增加

25mg.5%100mg推持，1・2次/天；伴有超1L«

痛或焦虑,可选择：

抑郁症、老年人.青光眼或肾结石，避免服用.

丙戊酸钠500-2000mg发作性偏头痛；300-500mg/d,600-1000mg

维持；有效■作用；常见口脑道反应、脱发.震颤

和体・增加•

阿米普林1O-75mg发作性偏头痛；起初睡前10mg,每周增加

12.5・25由。；伴有失眠,抑郁或紧张型头痛,可选择；

具有抗胆碱副作用和侯静作用,QT间期延长、体重

增加和嗜睡，老年人慎用.

・桂利・5-10(ng发作性偏头痛；起初瞳前2.5mg,通常5mg起效；

前庭性儡头编效果较好】可育体IU•加.艘劳.推

体外系和抑郁作用.

坎地沙坦8-16mg发作性偏头福；晨起服用；伴有高血压.口受体阻

滞剂无效,可选择.

注意：可能对预防偏头痛有益的抗惊厥药物包括：托毗酯、丙戊

酸和加巴喷丁，其中托毗酯效果更好，后者的副作用包括认知困难、

肢体针刺感、肾结石、抑郁、近视、视网膜变化、青光眼及食欲下降

等。

抗抑郁药，最常见的是阿米替林，其会导致体重增加和嗜睡，治

疗过程中应监测血压变化（可导致潜在的血压增高）。

降压药：B阻滞剂是预防性治疗发作性偏头痛最常见的药物之一,

有效性约为50%o

偏头痛非药物治疗

1、改变生活方式：睡眠、饮食习惯、压力和体育锻炼等生活方

式因素与偏头痛疾病进展有关。其中诱发偏头痛最常见的五个因素包

括：压力、禁食、大气变化、睡眠相关因素及女性荷尔蒙波动。

偏头痛非药物治疗主要包含以下几个方面：

1）建议设定例行公事和固定的时间表。建议晚上有规律且充足

的休息，因为仅改善睡眠，就可以将慢性偏头痛转为阵发性偏头痛；

2）充足的水分，因为脱水是偏头痛发作的常见诱因；3）有氧运动：

定期进行适度的运动对偏头痛的发作有一定的预防作用；4）避免禁

食；5）放松疗法、正念疗法，尤其是瑜伽。

2）其他：颠下颌关节检查，偏头痛患者经常出现咬紧牙关的情

况，且常会导致耳朵发胀的感觉。颗下颌关节紊乱与偏头痛慢性化有

关；

3）替代疗法：具有一定的有效性，包括镁（400〜600mg/d）

和核黄素（400mg/d）；

4）正确的头部姿势，任何导致头部前倾的活动都会使症状恶化;

5）物理治疗：是治疗头痛症状的重要方法，如肩胛骨稳定和颈

部手法。

02、改变饮食习惯：目前文献中已有的记载中，可诱发偏头痛的

可能饮食可包括巧克力、柑橘类水果、坚果、冰淇淋、番茄、洋葱、

乳制品、酒精饮料、咖啡、咖啡因、味精、组胺、酪胺、苯乙胺、亚

硝酸盐、阿斯巴甜、三氯蔗糖和面筋等，应尽量避免摄入。

对于经常饮用咖啡因的人，突然过量或戒断咖啡因会使偏头痛

恶化，建议偏头痛患者每天