医院值班医师交接班记录范本

医院值班医师交接班记录范本医疗工作的连续性离不开清晰、规范的值班交接班记录。一份详实的交接班记录，既能让接班医师快速掌握患者核心信息，也能为后续诊疗提供可靠依据，是保障医疗安全、提升团队协作效率的关键环节。以下结合临床实践，整理出兼具专业性与实用性的值班医师交接班记录范式，供参考使用。一、交接班记录核心内容框架（一）患者基础信息与重点标注需明确记录患者床号、姓名、主要诊断，并对特殊人群（如危重症患者、术后24小时内患者、新入院未明确诊断者、有纠纷倾向或特殊诉求者）以醒目标识（如★）标注，提示接班医师重点关注。例：床号：3床，姓名：张某，诊断：急性胰腺炎（重症）★、2型糖尿病；床号：5床，姓名：李某，诊断：结肠癌术后第1日★、高血压病2级；（二）病情动态交接1.生命体征：记录班内最高/最低/平均体温、心率、呼吸频率、血压（收缩压/舒张压）、血氧饱和度，若有波动需标注诱因（如“发热因肺部感染，予退热后降至37.2℃”）。2.症状与体征：描述新出现或加重的症状（如“今晨诉腹痛较前加重，范围扩展至全腹”）、阳性体征变化（如“双肺湿啰音较昨日增多，左肺明显”）。3.检验/检查结果：重点交接异常指标（如“血常规示白细胞计数15.6×10⁹/L（↑），提示感染进展”）、新出报告（如“腹部CT示胰腺周围渗出较前增加”）。（三）诊疗措施执行情况1.医嘱执行：长期医嘱：说明是否按计划执行（如“胰岛素泵入（基础量10U/h）持续执行，血糖波动于8.2-11.5mmol/L”）；临时医嘱：已完成的操作（如“今晨已完成腹腔穿刺，引流液200ml，送检中”）、未完成的需注明原因（如“头颅CT预约待床，需接班后联系放射科”）。2.特殊治疗：如输血（“今输悬浮红细胞2U，无过敏反应”）、呼吸机支持（“呼吸机模式SIMV，潮气量450ml，氧浓度40%，血氧维持95%以上”）、透析（“CRRT已运行12小时，超滤量2000ml”）。3.药物反应：记录新用药物的不良反应（如“今予莫西沙星静滴后，患者出现皮疹，已停用并予抗过敏处理”）。（四）待办事项与协作要求1.医疗操作：需接班完成的检查（如“8:00前完成血气分析复查”）、会诊（如“请心内科会诊，评估心律失常风险”）、标本送检（如“晨留尿标本需及时送检”）。2.沟通与告知：需向家属反馈的病情（如“需向家属说明手术切口渗血情况，签署输血知情同意书”）、患者诉求（如“患者要求调整止痛药物剂量，需评估后处理”）。（五）安全与文书交接1.风险预警：跌倒/坠床风险（如“7床患者头晕，Barthel评分40分，需加强陪护”）、管路滑脱风险（如“10床腹腔引流管固定欠妥，需重新固定”）。2.文书与物品：病历文书：核对病程记录、会诊单、知情同意书的完整性（如“今日新入院患者王某的入院记录需接班后2小时内完成”）；物资交接：抢救车药品（“肾上腺素剩余1支，在效期内”）、特殊器械（“超声探头已消毒备用”）、毒麻药品（“吗啡针剂使用1支，余3支，双人核对无误”）。（六）交接班确认交班医师与接班医师需双签名，并注明交接时间（精确到分钟，如“____08:15”），确保责任清晰。二、书写规范与注意事项1.客观性：记录需基于事实，避免主观推断。如“患者诉胸痛”优于“患者可能心肌缺血”，“体温38.5℃”优于“患者发热”。2.精准性：使用医学术语，减少模糊表述。如“房颤（心室率120次/分）”优于“心脏跳得乱”，“肠鸣音减弱（2次/分）”优于“肚子不响了”。3.时效性：仅记录本班内发生的事件与变化，既往未处理的问题需在备注中说明（如“患者诉腰痛3日，今日加重，需完善腰椎MRI”）。4.重点突出：危重症、新入院、术后患者需单列，用符号（如★）或颜色标注，便于快速识别。三、临床示例（内科病房交接班记录）交班医师：王XX（____08:00）接班医师：李XX（一）重点患者交接（★）3床张某（重症急性胰腺炎）：生命体征：体温最高38.9℃（予退热后37.5℃），心率110次/分，血压130/85mmHg，血氧96%（鼻导管吸氧3L/min）。病情变化：今晨腹痛评分（VAS）从6分升至8分，全腹压痛反跳痛（+），腹腔引流液淀粉酶1200U/L（↑）。诊疗措施：已予生长抑素持续泵入，加用哌替啶止痛；临时医嘱“腹腔穿刺”已完成，引流液送检。待办事项：8:30前完成血常规+生化复查，联系外科会诊评估是否手术干预。5床李某（结肠癌术后第1日）：生命体征：体温37.8℃，心率88次/分，血压125/78mmHg，血氧98%（未吸氧）。病情变化：切口渗血约5ml，已予加压包扎；肛门未排气，肠鸣音1次/分。诊疗措施：头孢哌酮钠静滴（已用2次），补液1500ml；禁食水，胃肠减压通畅。待办事项：向家属说明渗血情况，签署输血知情同意书（若血红蛋白持续下降）。（二）普通患者交接8床王某（2型糖尿病）：血糖波动于7.8-13.2mmol/L，胰岛素泵入剂量调整为基础量12U/h，三餐前追加4U；今晨尿常规示尿糖（+++）、酮体（+），已嘱多饮水，待生化结果回报。（三）文书与物资病历：新入院2床赵某的入院记录需10:00前完成；抢救车：肾上腺素、阿托品各余1支，在效期；毒麻药品：吗啡针剂使用1支（用于3床止痛），余3支，双人核对无误。四、总结规范的值班交接班记录是医疗团队“