医院院感防控工作手册

医院院感防控工作手册一、总则医院感染防控是保障医疗质量安全、维护医患健康的核心环节。本手册依据《医院感染管理办法》《医疗机构消毒技术规范》（WS310）等法规标准制定，适用于本院全体工作人员（含医务人员、工勤人员、实习生）及诊疗活动全流程，旨在规范感染防控行为，降低医院感染发生风险。二、组织架构与职责（一）医院感染管理委员会由院长担任主任，成员涵盖医务、护理、感控、后勤、临床科室负责人。主要职责：统筹制定院感防控制度、流程及应急预案；协调资源配置（如防护物资、消毒设备），督导重大感控决策落实；审议院感监测数据及改进措施，推动持续质量提升。（二）感染管理科（感控科）为常设职能部门，负责日常管理：制定年度感控计划，组织培训、考核及应急演练；开展医院感染监测（病例、环境、消毒效果等），分析数据并发布预警；指导科室落实感控措施，对违规行为提出整改意见并跟踪验证。（三）科室感控小组以科主任、护士长为第一责任人，成员含医护骨干：落实本科室感控制度（如手卫生、消毒隔离），每日督导；上报院感病例，参与聚集性病例调查；组织科室人员培训，优化诊疗流程中的感控细节。三、人员管理规范（一）医务人员健康管理：每年体检，接种流感、乙肝等疫苗；患呼吸道感染、皮肤感染等传染性疾病时，暂停高风险操作（如手术、插管）。培训考核：新入职人员须完成3学时感控培训并考核合格；在职人员每年复训，重点科室（ICU、手术室）每半年专项培训。行为规范：诊疗前后严格手卫生，接触血液、体液时戴手套，进入污染区（如隔离病房）按要求着装（口罩、帽子、防护服等）。（二）工勤人员（保洁、保安、护工等）入职前培训清洁消毒、医疗废物分类等技能，每月复训；保洁员按区域（清洁区/污染区）使用专用工具，清洁后消毒，医疗废物转运时封闭防泄漏；护工接触患者前后手卫生，协助患者翻身时避免交叉污染（如不同患者使用专用毛巾）。（三）患者及陪护患者入院时宣教院感防控要求（如戴口罩、不随意串病房），呼吸道感染患者须全程佩戴口罩；陪护人员需经健康筛查（无发热、呼吸道症状等），固定陪护，每日监测体温；探视者限一人，按规定时间、区域探视，遵守手卫生及防护要求。四、环境与物表防控流程（一）区域管理清洁区（行政办公、医务人员休息区）：每日通风2次（每次30分钟），地面、桌面用清水或低水平消毒剂清洁，每周彻底清扫。潜在污染区（护士站、走廊）：加强通风，地面、物表（如治疗车、电脑键盘）每日消毒（含氯消毒剂500mg/L），遇血液、体液污染时立即消毒（含氯消毒剂2000mg/L）。污染区（病房、处置室）：空气每日消毒（紫外线或空气消毒机），地面、物表每班次消毒，患者出院后终末消毒（床单元、设备表面用含氯消毒剂1000mg/L擦拭，被褥更换并消毒）。（二）医疗器械管理复用器械（如手术器械、内镜）：严格执行“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌后包外贴化学指示物，植入物包加生物指示剂监测；一次性器械：严禁复用，用后按感染性废物处置；设备表面（监护仪、呼吸机）：每日清洁，污染时用75%酒精或含氯消毒剂擦拭，键盘、按钮等缝隙用棉签清理。（三）织物与废物管理织物：患者被服、手术包布等按“感染性织物”处理，双层黄色袋包装，送洗前标识“感染性”；特殊感染（如结核、朊病毒）织物单独收集，焚烧处理。医疗废物：分类收集（感染性、损伤性、病理性等），锐器放入防刺容器，感染性废物扎紧黄色袋，日产日清；转运时填写交接单，记录重量、去向。五、医疗操作感控要点（一）手卫生严格执行“两前三后”：接触患者前、无菌操作前，接触患者后、接触体液后、接触环境后；配备速干手消毒剂（科室入口、床旁、治疗车旁），干手用品使用一次性纸巾；感控科每月监测手卫生依从性（目标≥95%），低于标准时开展针对性培训。（二）无菌技术操作前检查灭菌包有效期、化学指示物变色情况，包布潮湿或破损时禁止使用；戴无菌手套前修剪指甲，操作中保持无菌区域（如打开的无菌包4小时内有效，无菌盘4小时内有效）；侵入性操作（如中心静脉置管、导尿）时，严格皮肤消毒（碘伏消毒≥2遍，待干后操作），每日评估操作必要性，尽早拔管。（三）抗菌药物与耐药菌管理临床医生根据药敏结果选择抗菌药物，避免经验性用药超过48小时；对多重耐药菌（如MRSA、CRE）患者实施接触隔离：床旁挂“接触隔离”标识，专用体温计、血压计，医护人员操作前后手卫生，诊疗器械专人专用并消毒；感控科每季度发布耐药菌监测报告，指导临床合理用药。六、职业暴露防护与处理（一）锐器伤预防使用安全型注射器（自动弹回针帽），操作后立即将锐器放入防刺容器，禁止徒手整理锐器盒；手术中传递锐器时使用弯盘，避免直接手递手。（二）暴露后处理锐器伤：立即挤出伤口血液（从近心端向远心端），流动水冲洗3分钟，75%酒精或碘伏消毒，报告感控科；血液体液暴露：若黏膜暴露，用生理盐水冲洗；皮肤暴露按锐器伤处理；感控科评估暴露源（如患者是否乙肝、HIV阳性），必要时接种疫苗或使用预防性药物（如乙肝免疫球蛋白）。（三）防护用品使用根据操作风险选择：接触普通患者戴医用外科口罩，接触空气传播疾病患者戴N95口罩；操作产生气溶胶时（如吸痰、插管），加戴护目镜、穿防护服；穿脱流程：穿时从清洁区到污染区，脱时反向（污染面内卷），脱后手卫生；防护用品污染或潮湿时立即更换。七、监测与预警机制（一）医院感染病例监测临床医生发现院感病例（如术后切口感染、导管相关血流感染），24小时内上报感控科；感控科每周分析病例数据，查找聚集性病例（同一科室7天内≥3例同类感染），启动调查并采取控制措施。（二）环境卫生学监测每月对空气（洁净手术室、ICU）、物表（治疗车、床栏）、手（医护人员）采样，监测菌落数（空气≤4cfu/皿，物表≤5cfu/cm²，手≤10cfu/cm²）；监测超标时，重新清洁消毒，24小时后复采，直至合格。（三）消毒灭菌效果监测灭菌包（如手术包）每月进行生物监测（嗜热脂肪杆菌芽孢），植入物包每锅监测；内镜、透析液等按规范监测（内镜细菌数≤20cfu/镜，透析液细菌数≤200cfu/ml）；感控科建立监测台账，异常结果立即追溯整改。（四）预警系统建立感控信息系统，实时监控院感指标（如手卫生依从性、耐药菌检出率）；指标异常时（如某科室手卫生依从性连续2周＜80%），系统自动预警，感控科联合科室分析原因，制定改进措施。八、应急处置预案（一）传染病暴发或院感聚集事件报告流程：科室发现聚集性病例后，2小时内上报感控科，感控科立即核实并上报分管院长、疾控中心；控制措施：隔离患者（单间或集中隔离），暂停相关诊疗活动（如手术、内镜检查），环境终末消毒（含氯消毒剂1000mg/L或过氧化氢喷雾）；密切接触者管理：筛查医护人员、患者及陪护，必要时隔离观察，开展核酸或病原学检测。（二）防护物资短缺建立物资储备清单（口罩、防护服、消毒剂等），每月盘点，保持30天用量；短缺时启动应急预案：优先保障高风险科室（ICU、发热门诊），协调供应商紧急采购，探索替代方案（如符合标准的工业口罩应急使用）。九、培训与宣教体系（一）人员培训新员工：岗前培训含感控理论（法规、流程）、操作技能（手卫生、穿脱防护服），考核通过后方可上岗；在职人员：每年开展感控复训（2学时），重点科室（如感染科、手术室）每半年专项培训（如职业暴露处理、耐药菌防控）；培训形式：线上课程（如钉钉、腾讯课堂）+线下实操（如穿脱防护服演练），结合案例分析（如某院感暴发事件复盘）。（二）患者与家属宣教入院宣教：发放《院感防控须知》，讲解手卫生、探视制度、口罩佩戴等要求；病区宣教：通过海报、视频、护士床旁指导，提高患者依从性（如教会患者正确洗手、咳嗽礼仪）；特殊患者：对传染病患者（如结核、新冠）单独宣教，强调隔离要求及自我防护。十、监督与持续改进（一）检查督导感控科联合医务、护理部，每月开展全院感控检查（重点查手卫生、消毒隔离、医疗废物管理）；科室每周自查，发现问题立即整改，整改情况纳入绩效考核（与奖金、评优挂钩）。（二）PDCA循环改进计划（Plan）：针对问题（如手卫生依从性低），制定改进计划（如增设手消剂、开展竞赛）；执行（Do）：科室落实计划，感控科跟踪指导；检查（Check）：每月监测手卫生依从性，对比改进前后数据；处理（Act）：效果显著则标准化（如将手消剂位置固化），效果不佳则分析原因，调整计划（如增加培训频