医疗机构感染预防控制规范指南

医疗机构感染预防控制规范指南医疗质量与患者安全的基石，离不开严谨规范的感染预防控制（以下简称“感控”）体系。在病原体传播风险持续存在、医疗技术复杂性日益提升的背景下，医疗机构需以科学、系统的感控策略，筑牢“防感染、保安全”的防线。本指南立足临床实践与管理需求，从组织管理、环节防控、监测改进等维度，梳理实用化的感控路径，助力医疗机构构建全流程、全要素的感控体系。一、感控管理体系的构建：从组织到执行的闭环医疗机构应建立“院感管理委员会-感控科-科室感控小组”三级组织架构，明确各层级职责：院感管理委员会统筹制度制定与资源调配，感控科负责日常督导与技术支持，科室感控小组（由科主任、护士长及感控专员组成）落实本科室感控制度。（一）制度与流程的标准化建设需围绕核心环节制定细则：手卫生制度：明确“两前三后”（接触患者前、清洁/无菌操作前、接触患者后、接触体液后、接触患者周围环境后）的执行要求，配置速干手消毒剂至诊疗单元、电梯口等高频接触区域。消毒隔离制度：区分清洁区、潜在污染区、污染区的管理要求，规范复用医疗器械（如内镜、呼吸机管路）的清洗-消毒-灭菌流程，明确不同病原体（如新冠、结核）的隔离防护级别。职业防护制度：针对锐器伤、气溶胶暴露等高风险操作，制定防护装备（如N95口罩、护目镜、防水围裙）的使用场景与脱卸流程，配套职业暴露后的应急处置（如针刺伤后挤血、冲洗、上报与用药）。（二）质量考核与持续改进将感控指标（如手卫生依从率、消毒灭菌合格率、医院感染发病率）纳入科室绩效考核，每月开展“感控查房”，针对问题（如手术室空气质量不达标、医务人员操作不规范）启动“根因分析-整改-复查”的PDCA循环，确保制度落地。二、重点环节的精准防控：降低感染风险的关键举措（一）清洁与消毒：环境与器械的“双安全”环境清洁：遵循“从洁到污、由上至下”原则，普通病房每日至少1次湿式清洁，感染性疾病科、发热门诊等区域使用含氯消毒剂（500~2000mg/L）擦拭，终末消毒时采用紫外线照射或过氧化氢雾化等强化措施。设备与器械管理：复用器械严格执行“清洗（酶洗+超声）-消毒（高水平消毒剂）-灭菌（压力蒸汽或低温灭菌）”流程，灭菌包外需标注灭菌日期、失效期及责任人；血透机、呼吸机等设备每次使用后进行管路消毒，每月开展生物监测。（二）无菌操作：诊疗安全的“生命线”所有侵入性操作（如置管、导尿、手术）需遵循“无菌屏障最大化”原则：操作前修剪指甲、去除饰品，戴无菌手套前需再次手消毒；无菌包开启后≤24小时使用，铺巾范围需覆盖至少30cm×30cm的操作区域；疑有污染时（如无菌巾潮湿、手套破损）立即更换，避免“侥幸操作”。（三）医疗废物与污水管理：切断传播的“最后一环”分类收集：感染性废物（如污染敷料、引流袋）、损伤性废物（如针头、刀片）、病理性废物（如手术切除组织）需使用专用容器，利器盒满3/4时封闭处置，禁止挤压或二次分拣。暂存与转运：医疗废物暂存间需每日消毒，转运时使用防渗漏、防遗撒的专用工具，与生活垃圾“分流、分运、分处置”；污水经预处理（如含氯消毒）达标后排放，每月监测余氯浓度。（四）抗菌药物管理：从“使用”到“管理”的升级临床应遵循“药敏导向、分级使用”原则：限制类抗菌药物需经主治医师以上审批，特殊使用类（如碳青霉烯类）需感染科或临床药师会诊；每月开展“抗菌药物使用强度”“耐药菌检出率”分析，对多重耐药菌（如MRSA、CRE）感染患者实施“接触隔离”，医护人员操作前后需加强手卫生与环境消毒。三、监测与评估：感控效果的“晴雨表”（一）主动监测：从“被动上报”到“主动发现”医院感染病例监测：通过电子病历系统自动抓取发热、抗生素使用、微生物送检等线索，结合临床症状（如术后发热＞48小时、导管相关感染）识别疑似病例，及时开展病原学检测。环境卫生学监测：每月抽查手术室、ICU的空气（浮游菌、沉降菌）、物表（菌落数）、手卫生（ATP荧光检测），每季度监测消毒供应中心的灭菌效果（生物监测），确保关键区域“零污染”。（二）数据分析与改进：让数据“说话”感控科需每月汇总监测数据，绘制“手卫生依从率趋势图”“耐药菌检出热力图”等可视化报表，针对异常波动（如某科室导管感染率骤升）开展“回溯性调查”，排查操作规范、器械灭菌、环境清洁等潜在漏洞，制定针对性整改措施（如优化置管流程、更换灭菌设备）。四、人员培训与防护：感控文化的“软实力”（一）分层培训：覆盖全员的“能力建设”新入职人员：岗前培训需包含“手卫生、消毒隔离、职业防护”等基础内容，考核通过后方可上岗。重点岗位人员：手术室、ICU、血透室等科室人员每半年开展“无菌操作、应急处置”专项培训；保洁、保安等后勤人员需掌握“医疗废物分类、环境清洁要点”，避免因认知不足导致感染扩散。（二）个人防护：风险场景的“精准应对”呼吸道防护：接触新冠、结核等飞沫/气溶胶传播疾病患者时，佩戴N95口罩并进行密合性测试；普通感冒患者诊疗时，佩戴医用外科口罩。接触防护：处理血液、体液时戴双层手套，操作结束后立即脱卸并手消毒；护理多重耐药菌感染患者后，使用含氯消毒剂擦拭物体表面，避免交叉污染。五、应急处置：突发感染事件的“防火墙”医疗机构需制定“医院感染暴发应急预案”，明确“报告-隔离-溯源-处置”流程：报告机制：科室发现3例及以上同源感染（如同一手术切口感染、同种耐药菌感染）时，2小时内上报感控科，24小时内启动调查。处置措施：立即隔离感染患者，追溯感染源（如复用器械、环境样本检测），对相关区域实施终末消毒；同时开展医务人员暴露情况排查，必要时启动预防性用药（如针刺伤后HBV暴露的乙肝免疫球蛋白注射）。演练与优化：每半年开展“感染暴发应急演练”，模拟“新冠聚集性感染”“手术部位感染暴发”等场景，检验预案的可行性，持续优化流程。结语：感控无小事，细节定成败医疗机构感染预防控制是一项“全员参与、全程管控、全要素覆盖”的系统工程。从手卫生的一个动作，到灭菌包的一个标签，从环境清洁的一次擦拭，到抗菌药物的一次处方，每个细节都关乎患者安全