医疗机构院感防控方案

医疗机构院感防控实施方案（202X版）一、方案背景与目的医疗机构感染防控（以下简称“院感防控”）是保障医疗质量与安全的核心环节，直接关系患者诊疗安全、医务人员职业健康及医疗秩序稳定。当前，新发传染病与多重耐药菌感染风险持续存在，结合本机构诊疗特点及国家感控规范要求，制定本方案，旨在构建“全流程、多维度、精细化”的感控体系，降低感染事件发生，维护医疗安全底线。二、组织架构与职责分工（一）院感防控领导小组由院长担任组长，分管副院长任副组长，成员涵盖感控科、医务科、护理部、后勤保障部、临床科室主任等。核心职责：统筹院感防控战略规划，审议重大感控决策，协调跨部门资源（如应急物资调配、流程优化）。（二）各部门职责感控科：制定感控制度、流程及培训计划，开展日常监测、督查与技术指导，追踪感染事件并推动整改。临床科室：落实本科室感控措施（如手卫生、环境消毒），执行患者感染筛查与隔离，配合感控科开展监测。后勤保障部：负责诊疗环境清洁、医疗废物转运、消毒物资供应，确保设施设备（如空调、污水处理系统）合规运行。医务科/护理部：将感控要求融入诊疗规范，组织医务人员培训，督导职业防护执行情况。三、重点防控环节与措施（一）人员管理1.医务人员岗前及定期培训：每年开展感控理论与技能培训（如手卫生、防护服穿脱），考核合格后方可上岗；高风险科室（如ICU、血透室）每半年复训。健康监测：落实每日体温、症状自查，呼吸道传染病流行期间增加核酸/抗原筛查频次；发生职业暴露（如锐器伤、呼吸道暴露）时，按流程报告并处置。2.患者及陪护入院筛查：对新入院患者开展感染相关筛查（如传染病、耐药菌），高风险患者（如手术、免疫低下）优先检测。陪护管理：非必要不陪护，确需陪护者需经筛查（核酸、症状），发放陪护证并限定活动区域；指导陪护掌握手卫生、口罩佩戴等基本技能。（二）环境管理1.诊疗区域清洁消毒：诊室、病房每日至少2次清洁，物体表面（如床栏、仪器按钮）使用含氯消毒剂擦拭；高接触表面（如门把手）每2小时消毒1次，遇污染随时处理。通风管理：自然通风每日≥2次，每次30分钟；机械通风系统定期维护，确保空气流向从清洁区到污染区。2.特殊区域（手术室、ICU、血透室）手术室：术前1小时启动空气净化，术中维持正压通风；手术器械严格遵循“清洗-消毒-灭菌”流程，灭菌后生物监测每周开展。ICU：患者床单元间距≥1.2米，实施“一人一巾一消”（如血压计、听诊器专人专用并消毒）；探视采用视频或限时段、限人数，探视者需穿隔离衣、戴手套。（三）器械与物品管理1.复用器械处理流程：使用后立即预处理（如酶液浸泡），送消毒供应中心按“分类-清洗-消毒-灭菌”处理；灭菌后器械需贴追溯标签，记录灭菌批次、失效日期。质量监测：每月开展灭菌效果监测（如生物监测），不合格器械禁止使用，追溯并重新处理。2.一次性用品严格执行“一人一用一丢弃”，禁止重复使用；使用后按医疗废物规范处置，严禁混入生活垃圾。（四）医疗废物管理分类收集：感染性废物（如污染敷料）、损伤性废物（如锐器）、病理性废物（如手术标本）分类存放，使用双层黄色垃圾袋，装满3/4时密封。暂存与转运：暂存点远离诊疗区，每日消毒；转运时使用专用工具，与医疗废物公司交接时双签字确认，记录重量、种类。（五）监测与预警1.院感监测目标性监测：针对手术部位感染、导管相关感染（如导尿管、中心静脉导管）开展专项监测，统计感染率、危险因素（如置管时长、抗菌药物使用）。耐药菌监测：重点监测鲍曼不动杆菌、耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）等，对检出科室实施“接触隔离”管理。2.预警机制建立感控数据平台，实时分析感染病例、抗菌药物使用等数据；当某科室感染率连续2周超基线水平，自动触发预警，感控科介入调查。四、监督与持续改进（一）定期督查感控科每周开展全院督查，重点检查手卫生依从性、环境消毒记录、防护用品使用；临床科室每日自查，发现问题立即整改。督查结果纳入科室绩效考核，与评优、奖金挂钩。（二）数据分析与改进每月召开感控委员会会议，分析感染数据、督查问题，制定改进措施（如优化某科室消毒流程、调整培训内容）。每季度开展“感控回头看”，验证整改效果，形成“发现-整改-验证”闭环。（三）分层培训新员工：入职1周内完成感控基础培训，考核通过后上岗。高风险岗位：如内镜室、口腔科人员，每季度开展专项技能培训（如内镜清洗消毒实操）。案例教学：结合本院或国内感控事件案例（如某医院手术部位感染暴发），分析原因并制定防范措施。五、应急处置（院感暴发应对）（一）报告流程科室发现3例及以上同源感染（如同一病原体、同一手术部位感染），2小时内报告感控科，感控科立即启动调查并上报分管领导。（二）调查与处置感控科联合医务科、护理部开展流行病学调查（如追溯患者接触史、环境采样），锁定感染源与传播途径。采取紧急措施：隔离感染患者、暂停高风险操作（如手术）、强化环境消毒；必要时请疾控中心协助。（三）整改与复盘事件处置后，召开全院通报会，分析管理漏洞（如培训不到位、流程执行不严），修订制度并开展全员再培训。六、保障机制（一）物资保障后勤部门建立消毒物资（如含氯消毒剂、手消毒剂）、防护用品（如N95口罩、防护服）储备库，确保30天用量；每月盘点，及时补充。（二）信息化支持上线院感管理系统，实现感染病例上报、监测数据统计、预警自动推送；与电子病历系统对接，提取诊疗数据辅助分析。（三）考核与奖惩将感控工作纳入医务人员绩效考核（占比不低于5%），对感控先进科室/