慢性阻塞性肺病临床诊疗规范

慢性阻塞性肺病临床诊疗规范慢性阻塞性肺疾病（chronicobstructivepulmonarydisease，COPD）是一种以持续气流受限为特征的常见慢性气道疾病，气流受限多呈进行性发展，与气道和肺组织对烟草烟雾、空气污染等有害气体或颗粒的慢性炎症反应增强密切相关。全球范围内，COPD的患病率、致残率及病死率居高不下，已成为严重威胁人类健康的公共卫生问题。规范的临床诊疗是改善COPD患者预后、降低疾病负担的关键，本文结合最新临床证据与实践经验，从诊断、治疗、管理等维度阐述COPD的诊疗规范，为临床实践提供参考。临床诊断规范（一）临床表现识别COPD患者的症状与体征随病情进展呈现阶段性特征，临床需结合病程特点综合判断：症状特征：慢性咳嗽、咳痰常为疾病早期表现，多呈晨间发作，痰液以白色黏液或浆液性泡沫痰为主；气短或呼吸困难是COPD的标志性症状，早期仅于劳力时出现，随病情进展可逐渐加重至日常活动甚至休息时也感气促。部分患者可伴有乏力、体重下降、食欲减退等全身症状，重症或急性加重期可出现发绀、外周水肿等循环受累表现。体征要点：早期可无明显体征，随病情进展，视诊可见桶状胸、呼吸变浅且频率增快；触诊双侧语颤减弱；叩诊呈过清音，心浊音界缩小，肺下界和肝浊音界下移；听诊双肺呼吸音减弱，呼气期延长，可闻及干啰音或（和）湿啰音。合并肺心病时，肺动脉瓣区第二心音亢进、三尖瓣区可闻及收缩期杂音。（二）辅助检查策略1.肺功能检查是确诊COPD的金标准，吸入支气管舒张剂后，第一秒用力呼气容积（FEV₁）与用力肺活量（FVC）的比值（FEV₁/FVC）<0.70（或低于同年龄、性别、身高人群的预计值下限），且FEV₁占预计值百分比（FEV₁%pred）反映气流受限的严重程度。此外，肺总量（TLC）、残气量（RV）、RV/TLC比值升高提示肺气肿存在。2.胸部影像学胸部X线早期可无异常，后期可见肺纹理增粗、紊乱，肺气肿时表现为胸廓扩张、肋间隙增宽、膈低平、两肺透亮度增加。胸部高分辨率CT（HRCT）有助于评估肺气肿的范围、排除支气管扩张、肺纤维化等其他肺部疾病，对手术候选者的评估具有重要价值。3.实验室检查血常规可见红细胞计数及血红蛋白升高（红细胞增多症）；血气分析用于评估呼吸衰竭的类型及严重程度，静息状态下动脉血氧分压（PaO₂）<60mmHg伴或不伴二氧化碳分压（PaCO₂）>50mmHg提示呼吸衰竭；痰培养可明确急性加重期的病原菌，指导抗生素选择。（三）诊断标准与分级1.诊断依据存在慢性咳嗽、咳痰、气短等症状，有吸烟、职业暴露、空气污染等危险因素接触史，肺功能检查提示持续气流受限（吸入支气管舒张剂后FEV₁/FVC<0.70或预计值下限），并排除支气管哮喘、支气管扩张、肺结核、弥漫性泛细支气管炎等其他导致气流受限的疾病。2.病情分级结合症状（mMRC呼吸困难评分或CAT评分）、急性加重风险（既往1年急性加重次数或住院史），将COPD分为A、B、C、D4组（GOLD2023分级）：A组：症状少（mMRC0-1或CAT<10），低风险（既往1年急性加重≤1次且无住院史）；B组：症状多（mMRC≥2或CAT≥10），低风险；C组：症状少，高风险（既往1年急性加重≥2次或因急性加重住院≥1次）；D组：症状多，高风险。（四）鉴别诊断要点需与以下疾病鉴别：支气管哮喘：多起病于青少年，常有过敏史，发作时双肺满布哮鸣音，气流受限呈可逆性（支气管舒张试验阳性或PEF变异率>20%），缓解期肺功能可恢复正常；而COPD多为中年发病，气流受限呈进行性、不完全可逆。支气管扩张：表现为反复咳嗽、大量脓痰、咯血，胸部HRCT可见支气管扩张、管壁增厚、黏液栓等特征性改变。特发性肺纤维化：以进行性呼吸困难、干咳为主要表现，胸部HRCT呈典型的蜂窝肺、网格状改变，肺功能以限制性通气功能障碍为主（FEV₁/FVC正常或升高，TLC降低）。充血性心力衰竭：多有心脏病史，呼吸困难与体位相关，双肺底可闻及湿啰音，胸部X线示心影增大、肺淤血，BNP或NT-proBNP升高，对利尿剂治疗反应较好。治疗与管理规范（一）稳定期治疗策略稳定期治疗的核心目标是减轻症状、降低急性加重风险、改善健康状况和运动耐力。1.药物治疗支气管舒张剂：是稳定期治疗的基础，包括β₂受体激动剂（如沙丁胺醇、福莫特罗）、抗胆碱能药物（如异丙托溴铵、噻托溴铵）、甲基黄嘌呤类（如氨茶碱）。长效支气管舒张剂（如噻托溴铵、茚达特罗、格隆溴铵）每日1次给药，使用方便，患者依从性好，适用于中重度患者；联合使用不同作用机制的支气管舒张剂（如LAMA+LABA）可增强疗效，减少急性加重。吸入糖皮质激素（ICS）：仅推荐用于GOLDC、D组患者（症状多、急性加重风险高），与LABA联合使用（如布地奈德/福莫特罗、氟替卡松/维兰特罗），可减少急性加重频率，但长期使用可能增加肺炎风险，需权衡利弊。祛痰药：对于痰液黏稠、不易咳出者，可使用氨溴索、乙酰半胱氨酸等，但其对症状改善的长期获益证据有限。其他药物：磷酸二酯酶-4抑制剂（如罗氟司特）适用于存在慢性支气管炎、重度至极重度COPD且既往有急性加重史的患者，可减少急性加重；阿奇霉素（小剂量、长期）可降低频繁急性加重患者的急性加重频率，但需注意听力损害、耐药性等风险。2.非药物治疗肺康复：是稳定期患者的重要治疗手段，包括运动训练（如步行、踏车、上肢训练）、呼吸训练（缩唇呼吸、腹式呼吸）、教育和行为改变。肺康复可改善患者的运动耐力、生活质量，减少住院时间，推荐所有分级的稳定期患者参与，疗程至少6-8周。长期氧疗（LTOT）：适用于PaO₂≤55mmHg或SaO₂≤88%，或PaO₂55-60mmHg伴肺动脉高压、心力衰竭或红细胞增多症（血细胞比容>0.55）的患者。氧疗目标是静息状态下SaO₂≥90%，每日吸氧时间≥15小时，可改善生存率、减轻症状。通气支持：对于合并慢性呼吸衰竭的患者，无创通气（NIV）可改善气体交换、降低住院风险，尤其是夜间NIV可缓解高碳酸血症和睡眠呼吸紊乱。手术治疗：肺减容术（LVRS）适用于上叶为主的肺气肿、FEV₁在20%-50%预计值、康复后运动能力改善的患者；肺移植适用于终末期COPD患者（FEV₁<30%预计值、生活质量严重受损、其他治疗无效），但供体短缺、手术风险及长期免疫抑制是主要限制因素。（二）急性加重期管理COPD急性加重（AECOPD）是指患者呼吸困难、咳嗽、咳痰症状在短期内加重，超出日常变异范围，需要调整治疗方案。1.评估与分级根据症状、体征、血气分析、胸部影像学等评估严重程度，分为轻度（仅需短效支气管舒张剂治疗）、中度（需加用抗生素和/或糖皮质激素）、重度（出现呼吸衰竭、意识障碍、休克等，需住院或入住ICU）。2.治疗措施支气管舒张剂：首选短效β₂受体激动剂（如沙丁胺醇）联合抗胆碱能药物（如异丙托溴铵）雾化吸入，必要时加用茶碱类药物，但需注意心律失常、震颤等不良反应。糖皮质激素：口服或静脉使用糖皮质激素（如泼尼松40mg/d，疗程5-7天）可改善肺功能、缩短恢复时间、减少早期复发和治疗失败风险，避免长期使用（>14天）以降低副作用。抗生素：当患者出现脓性痰，或脓性痰+呼吸困难加重/痰量增多时，推荐使用抗生素。根据当地病原菌分布及耐药情况选择，如阿莫西林/克拉维酸、左氧氟沙星、莫西沙星等，疗程5-7天。呼吸支持：对于严重呼吸衰竭（PaO₂<50mmHg、PaCO₂>70mmHg、pH<7.30）患者，无创通气（NIV）是首选的呼吸支持方式，可降低气管插管率和病死率；若NIV失败或存在NIV禁忌证（如心跳呼吸骤停、严重意识障碍、误吸风险高），则行有创机械通气。其他治疗：补充液体和营养支持，注意电解质平衡；合并肺心病、心力衰竭时，谨慎使用利尿剂（避免过度脱水）、血管扩张剂，正性肌力药物仅用于合并急性心功能不全者。（三）并发症处理慢性呼吸衰竭：长期氧疗或无创通气支持，改善氧合和通气，延缓病情进展。肺源性心脏病：控制感染、改善通气是关键，利尿剂减轻右心前负荷，血管扩张剂降低肺动脉压，正性肌力药物（如洋地黄类）需小剂量使用（因COPD患者对洋地黄耐受性差、易中毒）。自发性气胸：突发胸痛、呼吸困难加重时需考虑，胸部X线确诊后，根据气胸量选择胸腔穿刺抽气或闭式引流。骨质疏松与肌肉萎缩：长期使用糖皮质激素的患者需补充钙剂、维生素D，进行抗骨质疏松治疗；加强营养支持和运动训练，改善肌肉功能。（四）长期管理与随访1.分级管理根据GOLD分组制定个体化治疗方案：A组以教育、戒烟、按需使用短效支气管舒张剂为主；B组加用长效支气管舒张剂；C组和D组根据情况加用ICS、罗氟司特或阿奇霉素等。2.随访评估每3-6个月随访1次，评估症状（mMRC、CAT评分）、肺功能（稳定期每年1次）、急性加重情况、药物不良反应等，调整治疗方案。3.患者教育戒烟：是预防和治疗COPD的首要措施，提供戒烟咨询、药物（如尼古丁替代疗法、伐尼克兰）支持，提高戒烟成功率。自我管理：指导患者识别急性加重的早期征象（如痰量增多、脓性痰、气促加重），掌握短效支气管舒张剂的正确使用方法，记录症状日记。疫苗接种：每年接种流感疫苗，每5年接种肺炎球菌疫苗（如13价肺炎球菌结合疫苗、23价肺炎球菌多糖疫苗），降低感染风险。环境控制：避免接触烟草