完整医疗病历案例范本

完整医疗病历案例范本医疗病历是临床诊疗的核心文书，兼具规范性（医疗行为的标准化记录）、法律性（医疗纠纷的证据载体）、临床价值（诊疗思路的具象化呈现）。以下以“2型糖尿病合并原发性高血压”为例，展示完整病历的书写逻辑与实操要点，供临床工作者参考。一、病历案例示范（以2型糖尿病合并高血压为例）（一）主诉多饮多食多尿伴乏力3月，发现血压升高1周*书写要点*：主诉需高度凝练，以“症状/体征+时间”为核心，涵盖本次就诊的核心诉求（本例中“多饮多食多尿”为糖尿病典型症状，“血压升高”为新增问题，时间维度清晰区分病程阶段）。（二）现病史患者3月前无明显诱因出现多饮（每日饮水约2000ml，较平日增加约500ml）、多食（每餐主食量由100g增至150g）、多尿（日排尿次数由4-5次增至8-10次，夜尿由0-1次增至2-3次），伴全身乏力（以上午及活动后明显）。因无急症表现，未予重视及就诊。1周前晨起时感头晕，自测血压150/95mmHg（平日未监测血压），为明确诊断及治疗来我院。发病以来，体重较前下降约3kg，食欲佳，睡眠可，大便正常。*书写要点*：现病史需体现“起病-发展-诊疗-现状”的时间线，症状描述需关联（如“多饮→多尿→体重下降”符合糖尿病代谢特点），避免主观推断（如“患者诉乏力”而非“患者可能因血糖高乏力”）。（三）既往史既往“高脂血症”病史2年，诊断后曾间断服用“辛伐他汀”，因自觉无不适自行停药；否认病毒性肝炎、肺结核等传染病史；否认重大手术、外伤史；药物过敏史：青霉素皮试阳性（小学时因“肺炎”注射青霉素后出现皮疹，此后避免使用青霉素类药物）。*书写要点*：既往史需涵盖“疾病史（含治疗依从性）、传染病史、手术外伤史、过敏史”，其中过敏史需明确过敏原、反应类型及时间（如本例中“青霉素+皮疹+小学时”）。（四）个人史生于本地，久居于此，教师职业（长期伏案工作，每日伏案约6-8小时，缺乏规律运动）；吸烟20年，每日10支（未尝试戒烟）；偶饮白酒，每次约50ml，频率每月1-2次；已婚，配偶体健；育有1子，身体健康；无疫区、疫水接触史，无放射性物质、毒物接触史，预防接种史随当地计划进行。*书写要点*：个人史需体现职业暴露（如伏案工作与代谢性疾病的关联）、生活习惯（烟酒史需量化）、婚姻生育史，为疾病诱因分析提供依据。（五）家族史父亲65岁，患2型糖尿病10年、原发性高血压8年，目前规律服药（二甲双胍、氨氯地平）；母亲63岁，体健；兄弟姐妹2人，均体健，无类似疾病史。*书写要点*：家族史需明确遗传相关疾病（如糖尿病、高血压的家族聚集性），辅助诊断方向（本例中糖尿病、高血压的家族史支持“2型糖尿病、原发性高血压”的诊断）。（六）体格检查1.生命体征体温36.5℃，脉搏78次/分，呼吸18次/分，血压152/96mmHg；身高175cm，体重85kg，BMI27.7kg/m²（超重）。2.一般状况神志清楚，精神状态良好，体型偏胖，自主体位，对答切题，查体合作。3.系统查体（节选关键阳性/阴性体征）皮肤与黏膜：无黄染、皮疹、出血点，无肝掌、蜘蛛痣；颈部：甲状腺无肿大，颈静脉无怒张；胸部：双肺呼吸音清，未闻及干湿啰音；心率78次/分，律齐，各瓣膜听诊区未闻及杂音；腹部：腹软，无压痛反跳痛，肝脾肋下未及，肠鸣音正常；四肢：双下肢无水肿，足背动脉搏动对称、有力，肌力、肌张力正常。*书写要点*：体格检查需分系统、客观记录，重点标注与诊断相关的体征（如“BMI超重”支持代谢性疾病，“足背动脉搏动可”排除糖尿病足早期缺血），同时记录重要阴性体征（如“无水肿”排除心肾疾病导致的液体潴留）。（七）辅助检查（门诊/入院后关键结果）检查项目结果参考范围备注----------------------------------------------------------------------随机血糖15.6mmol/L3.9-6.1mmol/L-糖化血红蛋白（HbA1c）8.2%4.0-6.0%反映近3月血糖水平空腹血糖（FPG）7.8mmol/L3.9-6.1mmol/L-餐后2h血糖（2hPG）13.5mmol/L<7.8mmol/L馒头餐试验总胆固醇（TC）6.2mmol/L<5.2mmol/L-甘油三酯（TG）2.8mmol/L<1.7mmol/L-尿常规（尿糖）+++--腹部超声轻-中度脂肪肝-结合血脂、超重诊断*书写要点*：辅助检查需针对性选择（如糖尿病患者必查血糖、HbA1c）、结果与诊断关联（如“脂肪肝”与代谢紊乱的关系），并标注检查时间/方法（如“馒头餐试验”）。（八）初步诊断1.2型糖尿病（依据“三多一少”症状、血糖及HbA1c升高、家族史）；2.原发性高血压2级（中危）（血压水平152/96mmHg，合并糖尿病，参照高血压分级及危险分层）；3.高脂血症（总胆固醇、甘油三酯、低密度脂蛋白升高）；4.脂肪肝（腹部超声提示，结合代谢紊乱、超重）。*书写要点*：诊断需分层排序（主病→并发症/伴发病），并简要说明诊断依据（如“2型糖尿病”需结合症状、实验室结果、家族史），体现临床思维的逻辑性。（九）诊疗计划1.进一步检查内分泌：OGTT+胰岛素释放试验（明确胰岛功能）、动态血压监测（评估24小时血压波动）；并发症筛查：眼底检查（糖尿病视网膜病变）、尿微量白蛋白/肌酐比值（糖尿病肾病）；血管评估：颈动脉超声（动脉粥样硬化筛查）。2.治疗方案（分疾病管理）糖尿病：饮食（低盐低脂糖尿病饮食，总热量1800kcal/d）、运动（每周150分钟中等强度有氧运动）、药物（二甲双胍0.5gtidpo）；高血压：生活方式（限盐<5g/d、增加钾摄入）、药物（氨氯地平5mgqdpo），目标血压<130/80mmHg；血脂异常：饮食（低脂饮食）、药物（阿托伐他汀20mgqnpo），目标LDL-C<2.6mmol/L；脂肪肝：生活方式干预（减重5%-10%），每3月复查肝功能、腹部超声。3.健康教育与随访健康教育：疾病知识（糖尿病、高血压危害）、饮食运动依从性、低血糖/低血压识别；随访计划：1周后复查血糖/血压，1月后复查血脂/肝肾功能，3月后复查HbA1c/眼底，半年后复查颈动脉超声。二、病历书写核心要点总结1.客观性：记录患者真实表述及客观检查结果，避免主观推断（如“患者诉乏力”而非“患者可能因血糖高乏力”）。2.逻辑性：现病史需体现“起病-发展-诊疗-现状”的时间线，症状描述需关联（如“多饮→多尿→体重下降”符合糖尿病代谢特点）。3.完整性：涵盖所有与本次疾病相关的信息（如本例中“高脂血症、脂肪肝”虽为伴随疾病，但与糖尿病、高血压存在代谢关联，需纳入管理）。4.规范性：术语使用规范（如“2型糖尿病”而非“糖尿病2型”），时间