2025医院医疗机构依法执业自查报告

2025医院医疗机构依法执业自查报告2025年，我院始终将依法执业作为医院管理的核心准则，严格遵守医疗卫生相关法律法规，全面落实依法执业各项要求。通过持续加强内部管理、规范医疗服务行为、强化监督检查，确保医院各项工作在法治轨道上有序开展。现将我院本年度依法执业自查情况详细报告如下：一、自查工作开展概况为确保自查工作全面、深入、有效开展，我院成立了以院长为组长，各相关职能部门负责人为成员的依法执业自查工作领导小组。领导小组多次召开专题会议，制定了详细的自查工作方案，明确了自查范围、内容、方法和时间节点。本次自查涵盖了医院执业许可、诊疗活动、人员资质、医疗技术、药品器械、医疗文书、院感防控、医疗广告等多个方面。采用科室自查与医院抽查相结合、资料审查与现场检查相结合的方式，对全院各科室进行了全方位、多层次的检查。二、依法执业基本情况（一）执业许可与诊疗科目我院持有有效的《医疗机构执业许可证》，登记号为[具体登记号]，有效期至[具体日期]，诊疗科目涵盖了预防保健科、内科、外科、妇产科、儿科、眼科、口腔科、皮肤科、中医科等多个专业。实际开展的诊疗活动均在核准登记的诊疗科目范围内，无超范围执业现象。在诊疗科目登记管理方面，严格按照相关规定进行申请、审批和变更。如有新开展的诊疗项目或技术，均提前向卫生健康行政部门提交申请，经审核批准后再正式开展。（二）人员资质与执业行为1.人员资质情况我院现有医护人员[X]名，其中医师[X]名，护士[X]名，医技人员[X]名。所有医务人员均具备相应的执业资格，持有有效的《医师资格证书》《医师执业证书》《护士执业证书》等相关证书。其中，医师执业地点均注册在我院，执业范围与注册范围一致。医院定期组织医务人员参加各类业务培训和考核，不断提高医务人员的专业技术水平和依法执业意识。新入职的医务人员必须经过系统的岗前培训，考核合格后方可上岗。2.执业行为规范医务人员在诊疗活动中严格遵守医疗卫生管理法律、法规、规章和诊疗护理规范、常规，认真履行告知义务，尊重患者的知情权、选择权和隐私权。在进行特殊检查、特殊治疗、手术等医疗行为前，均向患者或其家属充分说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并签署知情同意书。严格执行抗菌药物分级管理制度，根据患者病情合理使用抗菌药物，控制抗菌药物的使用率和使用强度。加强处方管理，规范处方书写，定期开展处方点评工作，对不合理处方进行及时干预和整改。（三）医疗技术管理1.医疗技术分类管理我院按照《医疗技术临床应用管理办法》的要求，对医疗技术进行分类管理。将医疗技术分为禁止类技术、限制类技术和非限制类技术。禁止类技术坚决不开展，限制类技术严格按照规定进行备案和管理。目前，我院开展的限制类技术均已向卫生健康行政部门备案，并严格遵守相关技术规范和操作规程。2.新技术新项目管理对于新开展的医疗技术和项目，医院建立了严格的审批和管理制度。首先由科室提出申请，经医院学术委员会论证评估，认为符合伦理要求、技术可行、安全可靠后，再提交医院办公会讨论决定。在实施过程中，加强质量控制和监测，确保新技术新项目的安全有效开展。（四）药品与医疗器械管理1.药品管理我院严格执行《药品管理法》等相关法律法规，建立了完善的药品采购、验收、储存、养护、调配和使用管理制度。药品采购严格遵循集中采购原则，从具有合法资质的药品生产企业或经营企业购进药品。加强药品质量监管，定期对药品进行质量检查和养护，确保药品质量安全。在药品调配和使用过程中，严格执行“四查十对”制度，确保用药准确无误。同时，加强对麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和放射性药品的管理，严格按照规定的程序和要求进行采购、储存、使用和销毁。2.医疗器械管理我院医疗器械的采购、使用和管理严格遵守《医疗器械监督管理条例》等相关规定。采购医疗器械时，严格审核供应商的资质和产品的合法性，确保所采购的医疗器械符合质量标准和使用要求。建立了医疗器械使用管理制度，定期对医疗器械进行维护、保养和校准，确保其性能良好、安全可靠。对植入类医疗器械实行追溯管理，建立了详细的植入类医疗器械使用记录，确保可追溯到产品的来源和使用情况。（五）医疗文书管理医疗文书是医疗过程的重要记录，对于医疗质量控制、医疗纠纷处理等具有重要意义。我院高度重视医疗文书管理工作，制定了完善的医疗文书书写规范和管理制度。医务人员严格按照规范要求书写医疗文书，做到客观、真实、准确、及时、完整。加强对医疗文书的质量检查，定期组织专家对病历进行点评和分析，发现问题及时反馈并督促整改。同时，建立了医疗文书保管和查阅制度，严格按照规定的程序和要求进行保管和查阅，确保医疗文书的安全和保密。（六）医院感染防控医院感染防控是保障医疗安全的重要环节。我院建立了完善的医院感染管理体系，成立了医院感染管理委员会，明确了各部门和人员的职责。制定了医院感染防控相关制度和操作规程，加强对重点部门（如手术室、重症监护室、消毒供应中心等）、重点环节（如手术切口、导管相关感染等）的感染防控管理。定期开展医院感染监测和评估，及时发现和处理医院感染隐患。加强医务人员的医院感染防控知识培训，提高医务人员的防控意识和技能。严格执行消毒隔离制度，规范医疗废物的分类收集、运送、储存和处置，防止医院感染的发生和传播。（七）医疗广告管理我院严格遵守《医疗广告管理办法》等相关规定，规范医疗广告发布行为。所有医疗广告均经卫生健康行政部门审查批准后发布，广告内容真实、合法、准确，不含有虚假、夸大、误导等内容。在医疗广告发布过程中，严格按照批准的内容和形式进行发布，不擅自变更广告内容。同时，加强对医疗广告的监测和管理，发现问题及时整改。三、存在的问题及整改措施（一）存在的问题1.部分医务人员依法执业意识有待提高：个别医务人员对医疗卫生法律法规的学习不够深入，在日常诊疗活动中存在一些不规范行为，如医疗文书书写不及时、不规范，告知义务履行不到位等。2.医疗技术管理存在薄弱环节：在新技术新项目的开展过程中，部分科室对伦理审查和风险评估不够重视，存在一定的安全隐患。同时，医疗技术档案管理不够完善，资料保存不完整。3.药品和医疗器械管理需进一步加强：药品和医疗器械的验收记录有时不够详细，部分医疗器械的维护保养记录不够规范。在药品和医疗器械的使用过程中，个别医务人员对相关规定的执行不够严格。4.医院感染防控工作存在漏洞：部分科室的消毒隔离措施落实不到位，如病房物体表面消毒不彻底、手卫生执行不规范等。医院感染监测工作的质量和效率有待提高，监测数据的分析和利用不够充分。（二）整改措施1.加强法律法规培训，提高依法执业意识制定详细的法律法规培训计划，定期组织医务人员参加法律法规培训和考试，邀请专家进行专题讲座，提高医务人员对医疗卫生法律法规的认识和理解。加强职业道德教育，引导医务人员树立正确的价值观和执业理念，自觉遵守法律法规和诊疗规范。建立健全依法执业考核机制，将依法执业情况纳入医务人员的绩效考核和职称评定体系，对存在严重违法违规行为的医务人员进行严肃处理。2.强化医疗技术管理，确保医疗安全进一步完善医疗技术管理制度，加强对新技术新项目的伦理审查和风险评估。在新技术新项目开展前，组织相关专家进行充分论证，确保其符合伦理要求和安全标准。加强医疗技术档案管理，建立完整的技术档案，对技术的开展情况、疗效评价、不良反应等进行详细记录。定期对医疗技术的开展情况进行评估和总结，及时发现和解决存在的问题。对不符合要求的技术项目，及时停止开展并进行整改。3.完善药品和医疗器械管理，保障质量安全加强对药品和医疗器械采购、验收、储存、使用等环节的管理，严格执行相关制度和操作规程。规范验收记录，确保记录详细、准确、完整。加强对医疗器械维护保养工作的监督检查，建立健全维护保养档案，确保医疗器械性能良好。加强对医务人员的药品和医疗器械使用培训，提高其对相关规定的执行能力。定期开展药品和医疗器械质量检查，对发现的问题及时进行整改。4.加强医院感染防控，消除感染隐患进一步完善医院感染防控管理制度，加强对各科室消毒隔离措施落实情况的监督检查。定期开展消毒效果监测，对不符合要求的科室进行督促整改。加强医务人员的手卫生培训和管理，提高手卫生依从性。优化医院感染监测工作流程，提高监测数据的质量和分析利用能力。定期对医院感染监测数据进行分析和反馈，为医院感染防控决策提供科学依据。四、下一步工作计划（一）持续加强依法执业宣传教育将依法执业宣传教育作为一项长期工作来抓，通过多种形式广泛宣传医疗卫生法律法规和政策，营造良好的依法执业氛围。定期组织开展法律法规知识竞赛、案例分析等活动，提高医务人员的学习积极性和参与度。（二）不断完善内部管理制度根据国家法律法规和政策的变化，及时修订和完善医院内部各项管理制度，确保制度的科学性、合理性和有效性。加强制度的执行和监督，建立健全制度执行情况的考核机制，确保制度落到实处。（三）加强与卫生健康行政部门的沟通与协作积极主动与卫生健康行政部门保持密切联系，及时了解和掌握最新的政策法规和监管要求。按照卫生健康行政部门的指导和要求，认真做好各项工作，不断提高医院依法执业水平。（四）持续改进医疗服务质量以依法执业为基础，不断优化医疗服务流程，提高医疗服务质量和效率。加强医患沟通，改善医患关系，减少医疗纠纷的发生。定期开展医疗质量评估和分析，针对存在的问题及时采取改进措施，持续提升医院的综合服务能力。五、总结通过本