《肝胆外科术后胆道管理临床实践指南》

《肝胆外科术后胆道管理临床实践指南》一、引言胆道外科手术是肝胆外科常见的手术类型，术后胆道管理对于患者的康复和预后至关重要。有效的胆道管理可以减少术后并发症的发生，如胆漏、胆管炎、胆道狭窄等，提高患者的生活质量。本指南旨在为临床医生提供肝胆外科术后胆道管理的标准化实践建议，以规范临床操作，改善患者的治疗效果。二、术后胆道引流管的管理（一）引流管的类型及选择1.T管T管是肝胆外科术后最常用的胆道引流管，适用于胆总管切开探查、取石等手术。其材质多为硅胶或乳胶，具有良好的组织相容性和柔韧性。T管的管径通常根据患者的胆管直径选择，一般为1624F。2.PTCD管经皮肝穿刺胆道引流（PTCD）管主要用于无法进行手术切除的恶性胆道梗阻患者，或作为术前减黄的手段。PTCD管的管径一般较细，常用的有812F。3.鼻胆管鼻胆管适用于内镜逆行胰胆管造影（ERCP）后引流，可将胆汁直接引流至体外，减少胆管内压力。鼻胆管的管径较细，一般为57F。（二）引流管的固定1.术后应妥善固定引流管，防止其移位、扭曲或脱落。对于T管，可采用缝线将其固定于腹壁，并用胶布加强固定。同时，应告知患者避免剧烈活动，防止引流管受到牵拉。2.PTCD管和鼻胆管的固定更为重要，可使用专用的固定装置将其固定于鼻翼或腹壁，定期检查固定情况，确保引流管的稳定性。（三）引流液的观察1.量的观察术后应密切观察引流液的量，一般术后早期引流液较多，随着时间的推移逐渐减少。如果引流液突然增多或减少，应及时查找原因。例如，引流液突然增多可能提示胆漏或出血，引流液突然减少可能提示引流管堵塞或移位。2.颜色和性状的观察正常的胆汁为金黄色或黄绿色，清亮无杂质。如果胆汁颜色变深、浑浊或伴有絮状物，可能提示胆管炎或胆道感染。如果引流液中出现血性液体，应警惕出血的可能。（四）引流管的通畅维护1.定期挤压引流管，防止血块、胆泥等堵塞引流管。一般每12小时挤压一次，挤压时应从近端向远端挤压，动作要轻柔，避免损伤胆管。2.如果发现引流管堵塞，可采用生理盐水冲洗的方法进行疏通。冲洗时应严格遵守无菌操作原则，避免引起感染。冲洗压力不宜过大，以免导致胆管破裂。（五）引流管的拔除1.T管的拔除一般在术后23周，患者无腹痛、发热等不适症状，胆汁引流量逐渐减少，夹闭T管2448小时无不适，经T管造影显示胆管通畅，无残留结石或狭窄等情况，可考虑拔除T管。2.PTCD管的拔除对于术前减黄的患者，一般在黄疸明显减退，肝功能改善，且经评估可以进行手术时，可拔除PTCD管。对于无法手术的患者，PTCD管可长期留置，但应定期更换，一般每36个月更换一次。3.鼻胆管的拔除鼻胆管一般在ERCP术后37天，患者症状缓解，胆管引流通畅，可考虑拔除。三、术后胆道并发症的防治（一）胆漏1.原因胆漏是肝胆外科术后常见的并发症之一，其原因主要包括胆管缝合不严密、胆管残端结扎线脱落、胆管损伤等。2.诊断患者术后出现腹痛、腹胀、发热等症状，腹腔引流管引出胆汁样液体，或经腹腔穿刺抽出胆汁样液体，结合腹部CT等检查，可明确诊断。3.治疗对于少量胆漏，一般可通过保持引流管通畅，加强营养支持等保守治疗方法治愈。对于大量胆漏或经保守治疗无效的患者，可能需要再次手术进行修复。（二）胆管炎1.原因胆管炎的发生主要与胆道梗阻、细菌感染等因素有关。术后胆管内残留结石、引流管堵塞、胆汁引流不畅等均可导致胆管炎的发生。2.诊断患者出现发热、寒战、腹痛、黄疸等症状，血常规检查显示白细胞计数升高，肝功能检查显示胆红素升高等，结合腹部超声、CT等检查，可明确诊断。3.治疗胆管炎的治疗主要包括抗感染治疗、解除胆道梗阻等。应根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。对于胆道梗阻的患者，可根据具体情况采用ERCP、PTCD等方法解除梗阻。（三）胆道狭窄1.原因胆道狭窄是肝胆外科术后较为严重的并发症之一，其原因主要包括手术创伤、胆管缺血、瘢痕形成等。2.诊断患者术后出现黄疸、腹痛、发热等症状，经影像学检查如磁共振胰胆管造影（MRCP）、内镜逆行胰胆管造影（ERCP）等显示胆管狭窄，可明确诊断。3.治疗对于轻度胆道狭窄，可采用内镜下扩张、支架置入等方法进行治疗。对于重度胆道狭窄或经内镜治疗无效的患者，可能需要再次手术进行胆管重建。四、术后患者的饮食管理（一）饮食原则术后患者的饮食应遵循低脂、高蛋白、高维生素、易消化的原则。避免食用油腻、辛辣、刺激性食物，以免加重肝胆负担。（二）饮食阶段1.术后早期术后早期患者胃肠功能尚未完全恢复，一般需禁食12天，待胃肠功能恢复后，可逐渐给予流食、半流食，如米汤、藕粉、稀饭等。2.恢复期随着患者病情的恢复，可逐渐过渡到软食和正常饮食。可增加蛋白质的摄入，如瘦肉、鱼类、蛋类等，同时多吃新鲜蔬菜和水果，保持大便通畅。五、术后患者的随访（一）随访时间术后患者应定期进行随访，一般术后1个月、3个月、6个月、1年各随访一次，以后每年随访一次。（二）随访内容1.询问患者的症状，如有无腹痛、腹胀、发热、黄疸等。2.进行体格检查，包括腹部触诊、肝脾触诊等。3.实验室检查，如血常规、肝功能、凝血功能等。4.影像学检查，如腹部超声、CT、MRCP等，以了解胆管的情况，有无结石残留、胆道狭窄等并发症。六、