《骨科关节置换手术围术期抗凝指南》

《骨科关节置换手术围术期抗凝指南》一、概述关节置换手术是骨科常见且有效的治疗手段，可显著改善患者关节功能和生活质量，但术后深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）等静脉血栓栓塞症（VTE）是其严重并发症，会增加患者致残率和死亡率。因此，采取有效的围术期抗凝措施至关重要。本指南旨在基于循证医学证据，为骨科关节置换手术围术期抗凝提供全面、规范的指导。二、VTE风险评估患者因素年龄：年龄越大，VTE发生风险越高。一般来说，大于60岁人群风险相对较高。既往VTE史：曾经发生过DVT或PE的患者，再次手术时复发风险显著增加。基础疾病：患有心血管疾病（如心力衰竭、心房颤动）、糖尿病、肥胖（体重指数BMI≥30kg/m²）、恶性肿瘤等疾病的患者，VTE风险升高。凝血功能异常：如先天性或获得性凝血因子缺乏、血小板异常等。手术相关因素手术类型：髋关节置换术、膝关节置换术等大型关节置换手术，由于手术创伤大、时间长，VTE风险高于小型关节手术。手术时间：手术持续时间超过2小时，VTE发生风险增加。术中出血：大量失血可能导致血液浓缩、凝血系统激活，增加VTE风险。风险评估工具目前常用的是Caprini风险评估模型，根据患者的年龄、基础疾病、手术类型等因素进行评分，将患者分为低危（01分）、中危（2分）、高危（34分）和极高危（≥5分）四个等级，对应不同的抗凝策略。三、抗凝药物选择低分子肝素（LMWH）作用机制：通过抑制凝血因子Ⅹa活性，发挥抗凝作用，与普通肝素相比，其生物利用度高、半衰期长、出血风险低。用法用量：根据患者体重调整剂量，一般每天皮下注射12次。如依诺肝素，30mg皮下注射，每12小时1次；或40mg皮下注射，每天1次。注意事项：注射部位应选择腹部皮下，左右交替，避免在有瘀斑、硬结处注射。用药期间需监测血小板计数，警惕肝素诱导的血小板减少症（HIT）。维生素K拮抗剂（VKA）代表药物华法林：通过抑制维生素K依赖的凝血因子Ⅱ、Ⅶ、Ⅸ、Ⅹ的合成发挥抗凝作用。用法用量：初始剂量一般为2.55mg/d，根据国际标准化比值（INR）调整剂量，目标INR维持在2.03.0。注意事项：华法林治疗窗窄，个体差异大，需定期监测INR。同时，许多食物（如富含维生素K的绿叶蔬菜）和药物会影响华法林的疗效，使用时需告知患者注意饮食和药物相互作用。新型口服抗凝药（NOACs）包括利伐沙班、阿哌沙班、达比加群酯等。利伐沙班通过直接抑制凝血因子Ⅹa发挥抗凝作用；阿哌沙班是选择性Ⅹa因子抑制剂；达比加群酯是直接凝血酶抑制剂。用法用量：利伐沙班10mg，每天1次；阿哌沙班2.5mg，每天2次；达比加群酯110mg或150mg，每天2次。注意事项：NOACs无需常规监测凝血指标，但肾功能不全患者需调整剂量。与其他药物联合使用时，需注意药物相互作用。磺达肝癸钠作用机制：选择性抑制凝血因子Ⅹa，生物利用度高，半衰期长。用法用量：2.5mg皮下注射，每天1次。注意事项：严重肾功能不全（肌酐清除率＜30ml/min）患者禁用。四、围术期抗凝方案术前对于低危患者，一般无需特殊抗凝处理，但应鼓励患者进行早期活动，如床上翻身、肢体主动运动等。中、高危及极高危患者，若正在使用华法林，术前应停用，使INR降至正常范围（一般术前57天停药）。如患者有华法林停药期间的VTE高风险，可考虑使用LMWH或NOACs进行桥接抗凝。对于使用NOACs的患者，根据肾功能和手术出血风险，一般术前13天停药。术中对于出血量较大的手术，可根据情况使用血栓弹力图（TEG）或活化部分凝血活酶时间（APTT）监测凝血功能，必要时可给予适量的凝血因子或血小板。术中尽量减少组织损伤和失血，使用止血带时应注意控制时间和压力。术后低危患者：术后鼓励早期活动，可使用间歇充气加压装置（IPC）等物理预防措施。中危患者：术后1224小时可开始使用LMWH或NOACs进行抗凝治疗，疗程一般为1014天。高危及极高危患者：术后12小时（伤口引流量不多时）可开始使用LMWH，或在术后612小时开始使用磺达肝癸钠；也可在术后24小时开始使用NOACs或VKA（华法林）。抗凝疗程：髋关节置换术一般为35天，膝关节置换术一般为1014天。五、抗凝治疗监测与管理凝血指标监测使用LMWH一般无需常规监测凝血指标，但大规模手术或有高出血风险患者，可监测抗Ⅹa因子活性。使用VKA（华法林）需定期监测INR，初始治疗期间（前2周）至少每周监测12次，达标稳定后可每4周监测1次。对于NOACs，一般无需常规监测，但在特殊情况下（如严重出血、肾功能不全等），可采用特定的实验室方法监测其抗凝效果。出血监测与处理密切观察患者有无出血倾向，如伤口渗血、牙龈出血、鼻出血、血尿、黑便等。轻微出血可暂时观察，或调整抗凝药物剂量；严重出血应立即停用抗凝药物，并根据情况给予相应的止血治疗，如使用维生素K对抗华法林，使用特异性拮抗剂（如达比加群酯的拮抗剂依达赛珠单抗、Ⅹa因子抑制剂的拮抗剂安巴瑞克）对抗NOACs。不良反应监测关注抗凝药物的不良反应，如HIT、过敏反应等。使用LMWH期间，若血小板计数低于基础值的50%，应考虑HIT的可能，需停用LMWH，并换用其他抗凝药物。六、特殊情况处理肾功能不全患者LMWH、NOACs和磺达肝癸钠主要经肾脏排泄，肾功能不全患者需根据肌酐清除率调整剂量。如肌酐清除率＜30ml/min时，禁用磺达肝癸钠；利伐沙班、阿哌沙班等NOACs需减量使用。VKA（华法林）受肾功能影响较小，但肾功能不全患者出血风险增加，使用时需密切监测。肝功能不全患者严重肝功能不全患者，肝脏合成凝血因子能力下降，出血风险增加，抗凝治疗需谨慎。LMWH、NOACs相对安全，但需密切观察；VKA（华法林）可能加重凝血功能异常，一般不建议使用。合并其他疾病患者合并恶性肿瘤患者：VTE风险高，抗凝治疗时间可能需延长。同时，需注意肿瘤治疗药物与抗凝药物的相互作用。合并心血管疾病患者：如同时服用抗血小板药物和抗凝药物，出血风险增加，需权衡利弊，必要时调整药物剂量或采用联合治疗方案，并加强出血监测。七、物理预防措施间歇充气加压装置（IPC）原理：通过周期性充气和放气，促进下肢静脉回流，减少静脉淤血，降低VTE发生风险。使用方法：术后即可开始使用，每天使用时间不少于18小时。注意事项：使用前应检查肢体有无伤口、溃疡、水肿等情况，避免在有病变的肢体上使用。梯度压力弹力袜（GCS）作用：通过提供不同程度的压力，促进下肢静脉血液回流。使用方法：选择合适尺码的弹力袜，术后即可穿戴，持续使用至患者能主动活动。注意事项：注意观察皮肤有无压疮、过敏等情况，定期更换弹力袜。八、患者教育向患者及家属