《骨科抗菌药物合理应用指南》

《骨科抗菌药物合理应用指南》一、引言骨科手术部位感染（SSI）是骨科手术常见且严重的并发症之一，不仅会增加患者的痛苦和医疗费用，还可能导致手术失败、肢体功能障碍甚至危及生命。抗菌药物的合理应用是预防和治疗骨科SSI的重要措施，但不合理使用抗菌药物会导致细菌耐药性增加、医疗资源浪费以及药物不良反应的发生。本指南旨在为骨科临床医生提供抗菌药物合理应用的科学依据和具体指导，以提高抗菌药物治疗效果，降低SSI的发生率，减少细菌耐药性的产生。二、抗菌药物应用的基本原则（一）预防用药原则1.适应证清洁手术（Ⅰ类切口）：大部分清洁手术不推荐常规预防使用抗菌药物，但存在下列情况时可考虑预防用药：手术范围大、手术时间长（超过3小时）、涉及重要脏器、异物植入（如人工关节置换、内固定植入等）、高龄（一般指年龄大于70岁）或免疫功能低下等高危因素。清洁污染手术（Ⅱ类切口）：此类手术由于手术部位存在细菌污染可能，通常需要预防使用抗菌药物。污染手术（Ⅲ类切口）：应根据手术野污染或可能的污染菌种类选用抗菌药物，且用药时间应适当延长。2.药物选择根据可能污染的病原菌选择抗菌药物，所选药物应具备良好的抗菌活性、在手术部位能达到有效浓度、安全、价廉等特点。对于清洁手术和清洁污染手术，主要预防葡萄球菌属感染，首选第一代头孢菌素，如头孢唑林；对β内酰胺类抗菌药物过敏者，可选用克林霉素。对于污染手术，若存在革兰阴性杆菌污染可能，可选用第二代或第三代头孢菌素，如头孢呋辛、头孢曲松等；如怀疑有厌氧菌感染，可联合使用甲硝唑。3.给药时机应在切开皮肤（黏膜）前0.52小时内或麻醉诱导时开始给药，以保证在手术开始时手术部位组织中已达到足以杀灭手术过程中污染细菌的药物浓度。如果手术时间超过3小时或失血量大于1500ml，术中应追加一剂抗菌药物。4.用药疗程清洁手术预防用药时间一般不超过24小时，个别情况可延长至48小时。清洁污染手术和污染手术预防用药时间可根据患者情况适当延长，但一般不超过72小时。（二）治疗用药原则1.尽早明确病原菌在开始抗菌治疗前，应及时留取相应标本（如血液、脓液、关节液等）进行细菌培养和药敏试验，以明确病原菌，并根据药敏结果调整抗菌药物治疗方案。2.根据病原菌种类及药敏结果选药根据病原菌的种类和药敏试验结果，选择针对性强、疗效高、毒性低的抗菌药物。如果病原菌尚未明确，但临床高度怀疑为某种细菌感染时，可根据感染部位、临床表现等经验性选用抗菌药物，待病原菌明确后再进行调整。3.制定合理的给药方案根据抗菌药物的药代动力学和药效学特点，制定合理的给药剂量、给药途径和给药间隔时间。对于重症感染患者，应采用静脉给药方式，待病情稳定后可改为口服给药。4.联合用药指征单一抗菌药物不能有效控制的严重感染，如混合感染、多重耐药菌感染等；病因未明的严重感染，在病原菌尚未确定前可联合使用抗菌药物进行经验性治疗；为减少单一药物的剂量，降低药物不良反应的发生，可联合使用不同作用机制的抗菌药物。三、不同骨科手术的抗菌药物应用（一）骨折内固定手术1.预防用药对于简单骨折内固定手术（手术时间短、创伤小），若不存在高危因素，可不预防使用抗菌药物；若存在高危因素，可选用第一代头孢菌素，如头孢唑林12g，在切开皮肤前0.52小时内静脉滴注。对于复杂骨折内固定手术（手术时间长、涉及多部位骨折等），建议预防使用抗菌药物，可选用第一代或第二代头孢菌素，如头孢唑林或头孢呋辛，剂量根据患者体重和手术情况调整，给药时机同前。2.治疗用药如果术后发生感染，应及时留取标本进行细菌培养和药敏试验。经验性治疗可选用第一代或第二代头孢菌素，若怀疑有耐药菌感染，可选用万古霉素等糖肽类抗菌药物。待药敏结果回报后，根据结果调整抗菌药物。（二）人工关节置换手术1.预防用药人工关节置换手术属于清洁手术，但由于手术涉及异物植入，感染后果严重，因此需要常规预防使用抗菌药物。首选第一代头孢菌素，如头孢唑林12g，在切开皮肤前0.52小时内静脉滴注。对于有青霉素或头孢菌素过敏史的患者，可选用克林霉素0.60.9g静脉滴注。2.治疗用药人工关节置换术后感染是一种严重的并发症，一旦怀疑感染，应立即停用可能影响细菌培养结果的抗菌药物，并留取关节液、血液等标本进行细菌培养和药敏试验。经验性治疗可选用万古霉素联合第三代头孢菌素，如头孢曲松2g静脉滴注，每日1次；万古霉素根据患者体重计算剂量，维持血药谷浓度在1020mg/L。待药敏结果回报后，根据结果调整抗菌药物治疗方案。对于慢性人工关节感染，可能需要进行多次手术清创和长期抗菌药物治疗。（三）脊柱手术1.预防用药脊柱手术一般属于清洁手术，对于手术时间短、创伤小的脊柱手术，若不存在高危因素，可不预防使用抗菌药物；若存在高危因素或手术涉及椎管内操作、内固定植入等，可选用第一代或第二代头孢菌素进行预防用药，如头孢唑林或头孢呋辛，给药时机和剂量同前。2.治疗用药脊柱手术后感染相对少见，但一旦发生后果严重。术后若出现发热、局部疼痛、红肿等感染迹象，应及时进行检查和处理。经验性治疗可选用第二代或第三代头孢菌素，若怀疑有耐药菌感染，可联合使用万古霉素。待药敏结果回报后，根据结果调整抗菌药物。四、特殊情况的抗菌药物应用（一）肾功能不全患者肾功能不全患者使用抗菌药物时，应根据患者的肾功能情况调整药物剂量和给药间隔时间。对于主要经肾脏排泄的抗菌药物，如氨基糖苷类、万古霉素等，应减少剂量或延长给药间隔时间。可根据肌酐清除率计算药物的调整剂量。对于一些经肝肾双通道排泄的抗菌药物，如头孢曲松等，在轻度肾功能不全时一般无需调整剂量，但在中重度肾功能不全时可能需要适当调整。（二）肝功能不全患者肝功能不全患者使用抗菌药物时，应考虑药物对肝脏的毒性和药物在肝脏的代谢情况。对于主要经肝脏代谢或对肝脏有明显毒性的抗菌药物，如红霉素、氯霉素等，应慎用或减量使用。一些药物在肝功能不全时可能需要调整剂量，如利福平在严重肝功能不全时应避免使用。（三）老年人老年人由于生理功能减退，肝肾功能下降，使用抗菌药物时应注意药物的不良反应。老年患者使用抗菌药物的剂量一般应适当减少，尤其是经肾脏排泄的药物。同时，应密切观察老年患者用药后的反应，及时调整治疗方案。（四）儿童儿童使用抗菌药物时，应根据儿童的年龄、体重计算药物剂量。避免使用对儿童生长发育有影响的抗菌药物，如喹诺酮类药物可能影响儿童骨骼发育，一般不用于18岁以下儿童；氨基糖苷类药物可能导致耳毒性和肾毒性，应慎用。应选择安全性高、疗效好的抗菌药物，如青霉素类、头孢菌素类等。五、抗菌药物应用的监测与管理（一）疗效监测在抗菌药物治疗过程中，应密切观察患者的症状、体征变化，如体温、局部红肿热痛情况等，评估治疗效果。定期复查相关实验室指标，如血常规、C反应蛋白、降钙素原等，了解炎症指标的变化。（二）不良反应监测密切观察患者使用抗菌药物后是否出现不良反应，如过敏反应、胃肠道反应、肝肾功能损害等。一旦出现不良反应，应及时停药并进行相应的处理。（三）细菌耐药监测定期对医院内骨科患者感染的病原菌进行耐药监测，了解病原菌的耐药情况