《失能老年人照护服务临床实践指南》

《失能老年人照护服务临床实践指南》失能老年人照护服务需遵循“以人为中心”原则，结合个体生理、心理及社会需求，制定个性化照护方案。以下从评估、基础照护、专科照护、并发症预防、多学科协作及安全管理等方面展开具体实践内容。一、全面评估1.功能状态评估：采用巴氏指数（BI）或日常生活活动能力量表（ADL）量化失能程度。BI评分6040分为中度失能（需部分协助），＜40分为重度失能（需完全协助）；ADL评分≤60分提示需要长期照护。评估内容包括进食、穿衣、如厕、移动等10项基本活动能力，需在安静环境下由经过培训的照护者或医护人员完成，重复2次取平均值以确保准确性。2.认知与心理评估：使用简易精神状态检查量表（MMSE）筛查认知功能，＜24分提示认知障碍；老年抑郁量表（GDS15）评估心理状态，≥5分需警惕抑郁倾向。评估时需结合家属访谈，观察老年人日常情绪变化（如沉默、拒食）及行为异常（如重复提问、攻击性行为）。3.营养状况评估：采用微型营养评估简表（MNASF），≤11分为营养不良高风险。重点监测体重（每月测量1次，穿相同衣物、空腹）、BMI（＜18.5为低体重）、握力（男性＜28kg、女性＜18kg提示肌肉减少）及饮食摄入（记录24小时食物种类与量，蛋白质摄入量需≥1.2g/kg/d）。4.环境安全评估：检查居住环境的适老化程度，包括地面防滑（摩擦系数≥0.5）、卫生间扶手（高度8090cm，承重≥200kg）、床栏高度（≥50cm）、照明（夜间照度≥100lux）、障碍物清理（无电线、杂物堆积）等，记录风险点并制定改进计划（如3日内加装防滑垫）。二、基础照护实施1.生活照料进食护理：根据吞咽功能调整食物形态（如糊状、匀浆膳），避免干硬、粘性食物（如汤圆）。喂食时取坐位或30°半卧位，头略前倾，用小勺子喂食，每口510ml，观察吞咽动作后再喂下一口；自主进食者使用防滑碗、加粗手柄餐具。餐后清洁口腔（用软毛牙刷或棉棒蘸生理盐水），2小时内避免平卧以防反流。如厕护理：每日定时（如晨起、餐后2小时）协助如厕，使用坐便器（高度4045cm），扶靠时抓握肘部而非手腕。尿失禁者选择吸收快、透气性好的纸尿裤（如高分子吸水树脂材质），每23小时检查一次，及时更换；排便后用温水清洗会阴（女性从前向后，男性翻转包皮清洗），涂抹含氧化锌的护臀霜。2.清洁护理皮肤清洁：每日擦浴1次（夏季可增加至2次），水温3842℃，使用中性沐浴露（pH值5.57.0）。重点清洁腋下、腹股沟、会阴部等皱褶处，避免用力搓擦（防止皮肤破损）。擦浴后立即擦干，涂抹保湿乳（如含凡士林成分），干燥季节可增加至每日2次。头发与指甲护理：头发每周清洗12次（水温3840℃），昏迷或卧床者采用头盆法清洗，避免水流入耳、眼；指甲每2周修剪1次，剪成圆弧形，长度不超过指腹1mm，避免修剪过短导致甲缘内陷。3.移动与体位管理转移协助：从床到轮椅转移时，先将轮椅斜靠床边（成3045°角），锁定刹车，协助老年人坐起、双脚着地，双手环抱照护者颈部（或扶照护者肩部），照护者屈髋屈膝，用腿部力量将其托起平移至轮椅。使用转移板时，板前端插入床垫与身体间隙（约10cm），确保平稳后滑动身体。体位变换：卧床者每2小时翻身1次（使用翻身卡记录时间），采用30°侧卧位（避免90°侧卧位增加骨突处压力），背部用软枕支撑。使用气垫床时，充气压力维持在46kPa，每30分钟检查气垫充盈度。三、专科照护要点1.压疮预防与护理风险评估：使用Braden量表（总分623分），≤18分需启动预防措施（如使用减压垫、加强营养），≤12分为高风险（需每1小时翻身1次）。重点观察骨突处（骶尾、髋部、足跟）皮肤颜色（发红、发紫）、温度（皮温升高提示充血）及硬度（变硬提示深层组织损伤）。分期护理：Ⅰ期（皮肤完整发红，指压不褪色）：避免受压，使用透明贴保护，每4小时观察1次；Ⅱ期（表皮破损、有渗液）：用生理盐水清洗后覆盖藻酸盐敷料，每日更换1次；Ⅲ期（全层皮肤缺失，可见脂肪）：清除坏死组织（使用无菌剪刀），填充银离子敷料（抗感染），每23日换药；Ⅳ期（骨骼、肌肉暴露）：需外科会诊，必要时行皮瓣移植。2.吞咽障碍管理筛查与分级：通过洼田饮水试验评估：5秒内饮完30ml水无呛咳为Ⅰ级（正常）；分2次饮完无呛咳为Ⅱ级（轻度障碍）；1次饮完但有呛咳为Ⅲ级（中度）；分多次饮完且有呛咳为Ⅳ级（重度）；频繁呛咳无法饮完为Ⅴ级（极重度）。干预措施：Ⅲ级及以上需调整进食方式，采用“321”喂食法（3秒含服、2次吞咽、1次空咽）；极重度者需留置鼻胃管（每4周更换1次）或经皮胃造瘘（PEG）。同时进行吞咽训练：空吞咽（每日3组，每组10次）、冰刺激（用冰棉棒轻触软腭，每次10秒，重复5次）。3.排泄异常干预便秘管理：每日饮水15002000ml（无禁忌证时），增加膳食纤维（如燕麦、香蕉，每日2530g）。腹部按摩（顺时针方向，从右下腹→右上腹→左上腹→左下腹，每次1015分钟，餐后1小时进行）。3日未排便者使用开塞露（1020ml纳肛），无效时予乳果糖（1020ml/d）或甘油灌肠剂（110ml）。尿失禁护理：膀胱训练（每2小时主动排尿1次，逐渐延长至34小时），盆底肌训练（收缩肛门3秒，放松3秒，每日3组，每组10次）。真性尿失禁者避免长期留置导尿（需定期开放尿管，每34小时放尿1次），必要时使用外部集尿器（男性用尿套，女性用接尿器）。4.认知障碍支持环境调整：房间布置简洁，固定物品位置（如钟表、水杯放于视线范围内）；使用大字体标识（如“卫生间”“卧室”），避免镜子（防止误认陌生人）。行为干预：建立规律作息（如7:00起床、12:00午餐、14:00午睡），通过怀旧疗法（播放老歌、展示老照片）激发记忆；对激越行为（如喊叫、攻击）采用转移注意力（递喜爱的物品）、安抚性语言（“我在这里陪你”），避免强制约束（必要时使用软约束带，每2小时松解1次并检查血液循环）。四、并发症预防与管理1.肺部感染：每日拍背排痰2次（餐后2小时进行），手掌呈空心状，从下往上、由外向内叩击（避开脊柱、肩胛骨），每次510分钟。鼓励深呼吸训练（用吹气球法，每日3次，每次1015分钟）。长期卧床者床头抬高1530°，避免误吸。出现发热（＞37.5℃）、咳嗽加重时，立即查血常规、胸片，遵医嘱使用抗生素（如头孢类）。2.尿路感染：保持会阴部清洁（每日清洗2次），多饮水（无禁忌证时）。留置导尿者每日用0.5%碘伏消毒尿道口2次，集尿袋低于膀胱水平（避免逆流），每7日更换集尿袋，普通导尿管每2周更换、硅胶导尿管每4周更换。出现尿频、尿急、尿液浑浊时，留取中段尿培养（无菌操作），根据药敏结果调整抗生素（如左氧氟沙星）。3.深静脉血栓（DVT）：每日进行被动关节活动（髋、膝、踝关节各屈伸10次，顺时针、逆时针旋转5次），双下肢气压治疗（每次20分钟，每日2次）。高风险者（如术后、长期卧床）穿戴医用弹力袜（压力梯度1820mmHg），监测D二聚体（＞500μg/L提示高凝状态），必要时皮下注射低分子肝素（4000IU/d）。4.跌倒预防：使用Morse跌倒量表评估（≥45分为高风险），高风险者需24小时专人陪伴。活动时穿防滑鞋（鞋底纹路深度≥2mm），起身遵循“三步法”（卧床→坐起30秒→站立30秒→行走）。夜间开启地灯（照度≥30lux），走廊安装扶手（高度8590cm）。五、多学科协作与质量控制1.团队组成：由医生（负责疾病诊断、用药调整）、护士（执行照护计划、观察病情）、康复治疗师（制定功能训练方案，如关节活动度训练、平衡训练）、营养师（评估营养状况，制定个性化饮食，如高蛋白（1.21.5g/kg/d）、高纤维）、心理治疗师（开展认知行为疗法、音乐疗法）及家属（参与照护培训，如喂食、翻身技巧）组成。2.协作机制：每周召开1次病例讨论会，汇报老年人近1周的功能变化（如ADL评分提升2分）、并发症发生情况（如无压疮）及家属反馈（如对清洁护理满意度90%）。根据评估结果调整照护计划（如认知障碍者增加怀旧疗法频次至每日1次）。3.质量监测：每月统计照护质量指标，包括压疮发生率（≤0.5%）、跌倒率（≤1次/千人日）、肺部感染率（≤2%）、家属满意度（≥85%）。对未达标指标（如压疮发生率升高）进行根因分析（如翻身间隔超过2小时），制定改进措施（如设置翻身闹钟提醒）并跟踪效果（2周后复查压疮情况）。六、安全管理重点1.用药安全：严格执行“三查七对”（操作前、中、后查；对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、方法），使用分药盒（按早、中、晚、睡前分格）。观察药物不良反应：降压药（如氨氯地平）需监测体位性低血压（站立后2分钟测血压，收缩压下降≥20mmHg需调整剂量）；降糖药（如二甲双胍）需警惕低血糖（血糖＜3.9mmol/L时予糖水）。2.紧急情况处理：噎食：意识清醒者采用立位海姆立克法（照护者站于身后，双臂环抱上腹部，一手握拳（