《肿瘤科化疗不良反应护理临床实践指南》

《肿瘤科化疗不良反应护理临床实践指南》一、胃肠道反应护理1.恶心呕吐评估：化疗前评估患者呕吐史（如既往化疗反应）、焦虑程度、是否合并晕动症；化疗中动态记录呕吐频次（24小时内次数）、性状（胃内容物/胆汁）及伴随症状（头痛、乏力）；采用WHO或CTCAE分级标准量化严重程度（0级：无；1级：恶心；2级：呕吐≤2次/日；3级：呕吐35次/日；4级：呕吐≥6次/日）。预防：高致吐风险方案（如顺铂≥50mg/m²）需采用三药联合预防（5HT3受体拮抗剂+NK1受体拮抗剂+地塞米松）；中致吐风险方案（如多柔比星+环磷酰胺）采用两药联合；低/极低风险方案按需单药预防。所有患者化疗前30分钟完成止吐药输注，避免空腹用药。处理：急性呕吐（化疗24小时内）立即静脉补充昂丹司琼8mg或帕洛诺司琼0.25mg；延迟性呕吐（化疗24小时后）加用阿瑞匹坦（第23天）或口服地塞米松；难治性呕吐需排除肠梗阻（听诊肠鸣音、腹部平片），必要时胃肠减压。支持：呕吐后30分钟内暂禁食，之后给予常温清流质（米汤、藕粉），逐步过渡至低脂软食；严重呕吐（≥3次/日）需监测电解质（重点血钾、血钠），静脉补充葡萄糖盐水（每日20003000ml），维持尿量≥1500ml/日。2.腹泻评估：记录大便次数（基线为患者日常频率）、性状（稀便/水样便）、颜色（有无黏液脓血），结合CTCAE分级（1级：<4次/日；2级：46次/日；3级：≥7次/日或失禁/需静脉补液；4级：危及生命）。预防：伊立替康方案需常规预处理（化疗前30分钟静注阿托品0.251mg），避免食用高纤维/乳糖食物；奥沙利铂相关腹泻需排查是否合并肠道感染（粪便培养）。处理：轻度腹泻（12级）口服洛哌丁胺（首剂4mg，之后每2小时2mg至大便≤2次/日），联合益生菌（双歧杆菌三联活菌）调节肠道菌群；中重度腹泻（≥3级）立即停用洛哌丁胺（避免中毒性巨结肠），静脉补液（按丢失量1:1补充），经验性使用抗生素（如左氧氟沙星）覆盖肠道革兰阴性菌，监测C反应蛋白（CRP）及粪便难辨梭菌毒素。局部护理：每次便后用温水清洗肛周，软毛巾轻拍干燥，涂抹含氧化锌软膏（如护臀膏）保护皮肤，避免使用酒精湿巾。3.便秘评估：询问排便习惯（间隔时间、排便费力程度）、近期用药（阿片类止痛药、5HT3受体拮抗剂）、饮食结构（每日纤维摄入<25g）及活动量（卧床/久坐）。预防：高风险患者（老年、合并糖尿病神经病变）化疗前调整饮食（每日膳食纤维2530g，如燕麦、西蓝花），每日饮水15002000ml（心肾功能正常者），鼓励术后24小时床上活动（翻身、屈腿），术后48小时下床行走（每次10分钟，每日3次）。处理：3天未排便者首选容积性泻剂（如欧车前亲水胶6g/次，每日2次）；无效时改用渗透性泻剂（乳果糖15ml/次，每日23次）；严重便秘（腹胀、肠鸣音减弱）加用刺激性泻剂（比沙可啶510mg/晚），必要时开塞露纳肛（1020ml/次）或生理盐水灌肠（500ml低压）。二、骨髓抑制护理1.白细胞减少（中性粒细胞减少）监测：化疗后第3天起隔日查血常规，重点关注中性粒细胞绝对值（ANC）：ANC≥1.5×10⁹/L为0级；1.01.4×10⁹/L为1级；0.50.9×10⁹/L为2级；<0.5×10⁹/L为34级（粒细胞缺乏）。预防：高危患者（既往≥3级骨髓抑制、高龄≥65岁、多药联合方案）化疗后2472小时开始皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子（rhGCSF）5μg/kg/日，直至ANC≥10×10⁹/L（避免过度刺激）。感染防控：ANC<1.0×10⁹/L时执行保护性隔离：病房每日紫外线消毒2次（每次30分钟），限制探视（仅1名固定家属），家属接触患者前用含醇洗手液消毒；ANC<0.5×10⁹/L时入住层流床，禁止生食（水果需用1:500含氯消毒液浸泡10分钟后去皮），所有输液/注射严格无菌操作（碘伏消毒2遍，待干30秒）。发热处理：粒细胞缺乏伴发热（体温≥38.3℃或≥38℃持续1小时）立即抽取血培养（双侧外周静脉+中心静脉导管，共4套），30分钟内经验性使用广谱抗生素（如头孢哌酮舒巴坦3gq8h），48小时后根据培养结果调整，体温正常且ANC≥0.5×10⁹/L后继续用药48小时。2.血小板减少监测：化疗后第710天为血小板最低峰，每日查血常规，记录血小板计数（PLT）：PLT≥100×10⁹/L为0级；5099×10⁹/L为1级；2549×10⁹/L为2级；1024×10⁹/L为3级；<10×10⁹/L为4级。出血预防：PLT<50×10⁹/L时避免剧烈活动（禁止跑跳、用力排便），使用软毛牙刷（或棉棒清洁口腔），避免挖鼻/用力擤鼻；PLT<20×10⁹/L时绝对卧床，限制头部活动（防颅内出血），静脉穿刺后按压510分钟（直至无渗血），避免肌内注射。出血处理：皮肤瘀斑无需特殊处理；鼻出血时用肾上腺素棉片填塞（压迫510分钟）；牙龈渗血用冰盐水含漱（4℃）；消化道出血（呕血/黑便）立即禁食，静脉使用质子泵抑制剂（奥美拉唑40mgq12h），PLT<10×10⁹/L或活动性出血时输注单采血小板（1个治疗量，维持PLT≥50×10⁹/L）。3.贫血评估：结合血红蛋白（Hb）水平及症状：Hb≥110g/L为0级；90109g/L为1级（活动后气促）；8089g/L为2级（静息时乏力）；6579g/L为3级（心悸、头晕）；<65g/L为4级（心功能不全）。处理：Hb>80g/L且无症状者，加强营养（每日红肉50g、动物肝脏30g，补充铁剂+维生素C）；Hb≤80g/L或有症状（如心率>100次/分、呼吸困难）时输注红细胞悬液（2U/次，维持Hb≥80g/L）；化疗相关性贫血（非骨髓浸润）可皮下注射促红细胞生成素（EPO）150U/kg/次，每周3次，同时补充铁剂（元素铁100200mg/日）。三、口腔黏膜炎护理1.评估：采用WHO分级标准：0级：无；1级：红斑、疼痛，无溃疡；2级：溃疡，可进软食；3级：溃疡，仅能进流质；4级：不能进食。高危因素：甲氨蝶呤（MTX）≥1g/m²、5氟尿嘧啶（5FU）持续输注、头颈部放疗联合化疗。2.预防：化疗前3天开始口腔护理：早晚用软毛牙刷刷牙（水温37℃），餐后用生理盐水（37℃）含漱（每次1分钟，每日6次）；高危患者加用氯己定含漱液（0.12%），避免使用酒精/过氧化物类漱口水（刺激黏膜）。3.处理：12级：局部使用重组人表皮生长因子凝胶（喷涂溃疡面，每日3次），疼痛时用利多卡因凝胶（2%）涂抹（餐前15分钟）；34级：暂停经口进食，改为鼻饲或静脉营养（总热量3035kcal/kg/日），口腔护理改用无菌棉球擦拭（生理盐水浸湿），溃疡面用康复新液湿敷（无菌纱布浸透后贴敷10分钟，每日4次）；合并真菌感染（白色膜状物）时用制霉菌素混悬液（10万U/ml）含漱（每次10ml，含服5分钟后咽下，每日4次）。四、静脉炎及药物外渗护理1.静脉炎预防血管选择：发疱性药物（如多柔比星、长春新碱）首选中心静脉导管（PICC/CVC），次选前臂粗直弹性好的静脉（避开关节、静脉瓣）；非发疱性药物（如环磷酰胺）可选择手背静脉，但避免反复穿刺同一部位。输注管理：发疱性药物需稀释至推荐浓度（如多柔比星≤2mg/ml），输注前后用0.9%氯化钠50ml冲管（速度5ml/min）；联合用药时先输非发疱性药物，后输发疱性药物；输注过程中每15分钟观察穿刺点（有无红肿、回血）。2.药物外渗处理立即停止输注：保留针头，回抽外渗药物（510ml）后拔针，避免按压；局部处理：发疱性药物（如多柔比星）外渗：24小时内冰敷（冰袋包裹毛巾，每次15分钟，间隔15分钟），之后热敷（40℃，每次20分钟，每日3次），外敷二甲基亚砜（DMSO）50%溶液（每6小时1次）；植物碱类（长春新碱）外渗：热敷+透明质酸酶150U（用1ml生理盐水稀释后局部注射）；追踪观察：外渗后72小时内每4小时记录局部皮肤变化（颜色、温度、硬度），出现坏死（黑痂/溃疡）时请烧伤科会诊，必要时手术清创。五、神经毒性护理1.周围神经病变（奥沙利铂相关）评估：采用NCICTCAE分级：1级：感觉异常/麻木，不影响功能；2级：影响功能但可完成日常活动；3级：无法完成日常活动；4级：瘫痪。预防：输注奥沙利铂时避免接触冷刺激（禁止冷饮、冷水洗手），病房温度维持2224℃；化疗后1周内戴棉质手套（防触碰金属/冷物），穿厚袜（防地板冷刺激）。处理：12级：口服甲钴胺（0.5mgtid）+维生素B1（10mgtid），局部按摩（从远端向近端，每次10分钟，每日2次）；3级：暂停化疗，加用加巴喷丁（起始300mgqn，渐增至900mgtid）缓解疼痛；4级：永久停药，转康复科行神经电刺激治疗。2.中枢神经毒性（甲氨蝶呤鞘内注射）预防：鞘注后去枕平卧46小时，避免脑脊液漏；同时静脉水化（2000ml/日）+碱化尿液（碳酸氢钠3gtid），维持尿pH≥7.0。处理：出现头痛/呕吐（考虑化学性脑膜炎）时静脉滴注地塞米松10mgqd，持续3天；癫痫发作时静脉注射地西泮10mg（缓慢推注>2分钟），后续口服丙戊酸钠500mgbid。六、心脏毒性护理（蒽环类药物相关）1.风险评估：累积剂量（多柔比星>450mg/m²、表柔比星>900mg/m²）、年龄≥65岁、基础心脏病（高血压/糖尿病）为高危因素，需在化疗前/每周期后行超声心动图（监测LVEF，正常≥50%）。2.预防：高危患者改用脂质体多柔比星（心脏毒性降低50%），或采用右雷佐生（化疗前30分钟静注，剂量为多柔比星的10倍）保护心肌。3.监测与处理：LVEF下降≥10%且<50%：暂停化疗，加用ACEI（卡托普利12.5mgtid）+β受体阻滞剂（美托洛尔12.5mgbid）；LVEF<40%或出现心衰症状（呼吸困难、下肢水肿）：按心衰护理（半卧位、限制钠盐<2g/日），静脉使用呋塞米20mg+毛花苷丙0.2mg，监测BNP（目标<100pg/ml）。七、过敏反应护理（紫杉醇/利妥昔单抗相关）1.预处理：紫杉醇：化疗前12小时口服地塞米松20mg，化疗前30分钟静注苯海拉明50mg+西咪替丁300mg；利妥昔单抗：首次输注前30分钟口服对乙酰氨基酚500mg+地塞米松10mg，输注速度从50mg/h起始，每30分钟倍增（最大400mg/h）。2.输注监测：前15分钟专人守护，每5分钟测血压/心率；紫杉醇输注全程心电监护（前30分钟每2分钟记录1次）。3.过敏处理：轻度反应（皮疹、瘙痒）：暂停输注，静注地塞米松5mg，观察15分钟无进展后以原速50%恢复输注；中重度反应（喉头水肿、血压<90/60mmHg）：立即停止输注，保持气道通畅（面罩吸氧6L/min），皮下注射肾上腺素0.30.5mg（1:1000），静脉补液（生理盐水500ml快速滴注），必要时气管插管。八、肝肾功能损伤护理1.肝功能损伤（化疗药物性肝炎）监测：化疗前/每周期后查ALT、AST（正常<40U/L）、总胆红素（正常<17.1μmol/L），出现ALT>3×ULN或胆红素>2×ULN时需停药。处理：停用肝损药物，静脉使用还原型谷胱甘肽1.2gqd+多烯磷脂酰胆碱465mgbid；胆汁淤积者加用熊去氧胆酸250mgtid；严重肝衰竭（INR>1.5+肝性脑病）转ICU行人工肝支持。2.肾功能损伤（顺铂/甲氨蝶呤相关）预防：顺铂方案需化疗前12小时开始水化（3000ml/日，其中生理盐水2000ml+5%葡萄糖1000ml），同时静注甘露醇12.5g（利尿），维持尿量≥100ml/h；甲氨蝶呤（>500mg/m²）需亚叶酸钙解救（MTX输注结束后24小时开始，10mg/m²q6h，直至MTX浓度<0.05μmol/L）。处理：血肌酐>265μmol/L（3mg/dl）或尿量<400ml/日时，限制钾摄入（<2g/日），静脉使用呋塞米100mg（无效时加倍），必要时血液透析（清除顺铂/MTX）。九、代谢紊乱护理（肿瘤溶解综合征）1.高危人群：高增殖肿瘤（急性白血病、Burkitt淋巴瘤）、肿瘤负荷大（LDH>1000U/L）、肾功能不全（Cr>1.5mg/dl）。2.预防：化疗前23天开始水化（3000ml/m²/日）、碱化尿液（碳酸氢钠3gtid，维持尿pH7.07.5），口服别嘌醇300mg