《重症患者压疮预防与护理临床实践指南》

《重症患者压疮预防与护理临床实践指南》一、引言压疮是身体局部组织长期受压，血液循环障碍，局部组织持续缺血、缺氧，营养缺乏，致使皮肤失去正常功能而引起的组织破损和坏死。重症患者由于病情危重、意识障碍、活动受限等多种因素，成为压疮发生的高危人群。压疮不仅会增加患者的痛苦、延长住院时间、增加医疗费用，严重时还可能导致感染性休克等并发症，甚至危及生命。因此，制定科学、规范的重症患者压疮预防与护理临床实践指南具有重要的临床意义。二、压疮的评估（一）评估内容1.一般情况评估：包括患者的年龄、体重、营养状况、意识状态、活动能力、大小便失禁情况等。老年患者皮肤弹性差、皮下脂肪减少，发生压疮的风险相对较高；意识障碍患者无法自主变换体位，局部组织长期受压，易导致压疮；大小便失禁患者皮肤长期受尿液、粪便的刺激，也增加了压疮发生的可能性。2.皮肤状况评估：检查患者全身皮肤的颜色、温度、湿度、完整性，有无红斑、破损、水疱等。特别要注意骨隆突处，如骶尾部、足跟、枕部、肩胛部等，这些部位是压疮的好发部位。3.疾病相关评估：了解患者所患疾病的种类、病情严重程度、治疗措施等。例如，神经系统疾病患者可能存在肢体瘫痪，导致局部血液循环障碍；使用血管活性药物的患者，可能影响局部组织的血液灌注。（二）评估工具常用的压疮风险评估工具包括Braden量表、Norton量表等。以Braden量表为例，该量表从感觉、潮湿、活动能力、移动能力、营养、摩擦力和剪切力6个方面进行评估，每个项目的得分范围为14分或13分，总分范围为623分。得分越低，提示发生压疮的风险越高。一般认为，总分≤18分的患者为压疮高危患者，需要采取相应的预防措施。（三）评估频率对于重症患者，入院时应立即进行压疮风险评估。病情稳定者，每周评估12次；病情变化时，如手术、病情加重、转科等，应及时重新评估。三、压疮的预防措施（一）体位管理1.定时翻身：定时翻身是预防压疮最基本、最重要的措施。根据患者的病情和耐受程度，一般每2小时翻身1次。对于病情不稳定、不宜频繁翻身的患者，可适当延长翻身间隔时间，但最长不超过4小时。翻身时应避免拖、拉、推等动作，防止皮肤受到摩擦力和剪切力的损伤。可使用翻身垫、气垫床等辅助工具，帮助患者翻身和保持舒适的体位。2.合理摆放体位：在摆放患者体位时，应尽量减少骨隆突处的受压。例如，仰卧位时，可在骶尾部、足跟部垫软枕；侧卧位时，可在两腿之间垫软枕，使髋关节和膝关节微屈，减少压力集中。对于长期卧床的患者，床头抬高角度不宜超过30°，以减少剪切力的作用。（二）皮肤护理1.保持皮肤清洁干燥：每天用温水为患者擦拭皮肤，尤其是容易出汗和受大小便污染的部位。对于大小便失禁的患者，应及时清理排泄物，可使用皮肤保护剂，如凡士林、氧化锌软膏等，保护皮肤免受尿液、粪便的刺激。2.避免皮肤摩擦：选择柔软、宽松、透气的衣物和床单，避免使用粗糙的布料。在搬运患者时，应使用床单或转移板，减少皮肤与床面的摩擦。（三）营养支持1.评估营养状况：定期评估患者的营养状况，可通过测量体重、血清白蛋白水平等指标来判断。对于存在营养不良的患者，应及时调整饮食或给予营养支持。2.合理饮食：根据患者的病情和营养需求，制定个性化的饮食计划。保证患者摄入足够的蛋白质、热量、维生素和矿物质，以增强皮肤的抵抗力。对于不能经口进食的患者，可采用鼻饲或胃肠外营养支持。（四）减压装置的应用1.气垫床：气垫床通过不断充气和放气，改变患者身体与床面的接触压力，减少局部组织的受压。适用于长期卧床的重症患者。2.减压垫：包括海绵垫、凝胶垫等，可放置在骨隆突处，起到缓冲压力的作用。四、压疮的护理措施（一）Ⅰ期压疮表现为局部皮肤完整，出现指压不变白的红斑。护理措施如下：1.去除压力：增加翻身次数，避免受压部位继续受压。2.保护皮肤：可使用皮肤保护剂，促进皮肤血液循环。3.观察病情：密切观察红斑的变化，如颜色、范围等。（二）Ⅱ期压疮表现为部分皮层缺失，呈现浅的开放性溃疡，基底粉红色，无腐肉，也可表现为完整的或开放/破溃的血清性水疱。护理措施如下：1.清创：对于水疱，可根据其大小进行处理。小水疱可让其自然吸收；大水疱可用无菌注射器抽出水疱内的液体，然后用无菌纱布包扎。2.选择合适的敷料：如透明贴、水胶体敷料等，保持创面湿润，促进愈合。3.加强营养：给予高蛋白、高热量、高维生素的饮食，促进皮肤修复。（三）Ⅲ期压疮表现为全层皮肤缺失，可见皮下脂肪，但骨骼、肌腱或肌肉未外露，有腐肉存在，但组织缺失的深度不明确。护理措施如下：1.彻底清创：清除创面的腐肉和坏死组织，可采用外科清创、机械清创、酶促清创等方法。2.选择合适的敷料：如藻酸盐敷料、泡沫敷料等，吸收渗液，促进肉芽组织生长。3.预防感染：定期更换敷料，观察创面有无红肿、渗液、异味等感染迹象，必要时遵医嘱使用抗生素。（四）Ⅳ期压疮表现为全层皮肤和组织缺失，伴有骨骼、肌腱或肌肉外露，常有腐肉或焦痂。护理措施如下：1.多学科协作：联合外科、营养科等科室，共同制定治疗方案。2.彻底清创：根据创面情况，选择合适的清创方法，去除坏死组织。3.选择合适的敷料：如含银敷料、生长因子敷料等，控制感染，促进创面愈合。4.手术治疗：对于保守治疗效果不佳的患者，可考虑手术治疗，如皮瓣移植等。五、健康教育（一）对患者及家属的教育向患者及家属讲解压疮的发生原因、危害和预防方法，提高他们的认识和重视程度。指导家属如何协助患者翻身、保持皮肤清洁等。（二）对医护人员的教育定期组织医护人员进行压疮预防与护理知识的培训，提高他们的专业水平和技能。加强医护人员对压疮评估工具的使用和理解，确保评估结果的准确性。六、质量控制（一）建立压疮管理小组由护士长、责任护士等组成压疮管理