《重症患者严重感染与感染性休克诊疗指南》

《重症患者严重感染与感染性休克诊疗指南》一、前言严重感染和感染性休克是重症患者常见且具有高死亡率的临床综合征。近年来，随着对其病理生理机制研究的不断深入，以及临床治疗手段的不断丰富和完善，制定科学、合理的诊疗指南对于提高重症患者严重感染与感染性休克的救治水平具有至关重要的意义。本指南旨在为临床医生在处理此类患者时提供全面、系统的指导，以规范诊疗行为，改善患者预后。二、术语定义1.严重感染：是指感染伴有器官功能障碍、组织灌注不良或低血压。组织灌注不良可表现为乳酸酸中毒、少尿或急性意识状态改变等。2.感染性休克：是指严重感染导致的低血压，经积极液体复苏后仍无法纠正，同时伴有组织灌注不足的表现。通常患者需要使用血管活性药物维持平均动脉压（MAP）≥65mmHg，且血乳酸水平＞2mmol/L。三、诊断1.临床表现全身表现：患者可出现发热（体温＞38℃）或低体温（体温＜36℃）、心率增快（心率＞90次/分）、呼吸急促（呼吸频率＞20次/分）、意识障碍等。感染相关表现：根据感染部位不同而有所差异。如肺部感染可出现咳嗽、咳痰、胸痛等；泌尿系统感染可出现尿频、尿急、尿痛等；腹腔感染可出现腹痛、腹胀、恶心、呕吐等。组织灌注不足表现：皮肤苍白、湿冷，尿量减少（＜0.5ml/kg/h），乳酸升高，急性意识状态改变等。2.实验室检查血常规：白细胞计数可升高或降低，中性粒细胞比例增加，可出现核左移。血小板计数可减少。炎症指标：C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等炎症指标明显升高。PCT在细菌感染时升高更为显著，可用于鉴别细菌感染与非细菌感染，以及评估感染的严重程度和预后。血培养：在使用抗生素前应尽快进行血培养，至少同时采集两套血标本，分别从不同的静脉穿刺部位抽取，以提高病原菌的检出率。对于疑似感染性心内膜炎的患者，应在24小时内至少采集3套血标本。其他培养：根据感染部位不同，可采集痰液、尿液、胸水、腹水、伤口分泌物等标本进行培养，以明确病原菌。生化检查：可出现肝肾功能损害、电解质紊乱、血糖异常等。乳酸水平升高是组织灌注不足的重要指标，动态监测乳酸水平有助于评估治疗效果和预后。3.影像学检查胸部X线或CT：对于疑似肺部感染的患者，可发现肺部浸润影、实变影等病变。腹部超声或CT：有助于发现腹腔内感染病灶，如肝脓肿、胆囊炎、阑尾炎等。超声心动图：对于疑似感染性心内膜炎的患者，可发现心脏瓣膜赘生物等病变。四、治疗1.早期目标导向治疗（EGDT）液体复苏：一旦诊断为严重感染或感染性休克，应立即进行液体复苏。首选晶体液，如生理盐水、乳酸林格液等。初始复苏时，应在1小时内快速输注晶体液10002000ml。根据患者的反应和血流动力学指标调整液体输注速度和量。对于存在低蛋白血症的患者，可适当补充白蛋白等胶体液。血管活性药物：如果液体复苏后仍不能维持MAP≥65mmHg，应使用血管活性药物。首选去甲肾上腺素，起始剂量为0.050.1μg/kg/min，根据血压情况调整剂量。如果去甲肾上腺素效果不佳，可联合使用血管加压素，起始剂量为0.03U/min。强心药物：对于伴有心功能不全的患者，可使用多巴酚丁胺，起始剂量为25μg/kg/min，根据患者的反应调整剂量。监测指标：在液体复苏过程中，应密切监测患者的生命体征、尿量、中心静脉压（CVP）、平均动脉压（MAP）、乳酸水平等指标。目标是使CVP达到812cmH₂O（机械通气患者为1215cmH₂O），MAP≥65mmHg，尿量≥0.5ml/kg/h，乳酸水平在24小时内下降。2.抗感染治疗经验性抗生素治疗：在留取标本进行培养后，应立即开始经验性抗生素治疗。根据患者的感染部位、可能的病原菌、当地病原菌的耐药情况等选择合适的抗生素。对于社区获得性感染，可选用头孢菌素类、喹诺酮类等抗生素；对于医院获得性感染，尤其是重症监护病房（ICU）获得的感染，应选用广谱、强效的抗生素，如碳青霉烯类、万古霉素等。抗生素的使用应遵循早期、足量、联合的原则。目标性抗生素治疗：根据病原菌培养和药敏试验结果，调整抗生素治疗方案。尽量选用窄谱、敏感的抗生素，以减少耐药菌的产生。抗生素疗程：一般为710天，但对于病情严重、免疫功能低下、存在深部组织感染等患者，疗程可适当延长。3.控制感染源脓肿引流：对于存在脓肿的患者，应及时进行脓肿引流，可采用经皮穿刺引流或手术切开引流等方法。感染灶清除：对于坏死组织、感染的异物等，应及时进行清除。如坏死性筋膜炎患者，应尽早进行清创手术。导管相关感染：对于怀疑导管相关感染的患者，应及时拔除导管，并进行导管尖端培养。4.糖皮质激素治疗对于经充分液体复苏和血管活性药物治疗后仍不能纠正休克的患者，可考虑使用糖皮质激素。推荐使用氢化可的松，剂量为200300mg/d，分34次静脉滴注，疗程一般为7天。5.机械通气对于出现呼吸衰竭的患者，应及时进行机械通气治疗。采用小潮气量（68ml/kg）、低平台压（≤30cmH₂O）的肺保护性通气策略，以减少呼吸机相关肺损伤的发生。6.血液净化治疗对于伴有严重水钠潴留、高钾血症、急性肾损伤等患者，可考虑进行血液净化治疗，如连续性肾脏替代治疗（CRRT）等。7.营养支持治疗严重感染和感染性休克患者处于高代谢状态，应尽早进行营养支持治疗。首选肠内营养，如患者不能耐受肠内营养，可采用肠外营养。营养支持的目标是提供足够的热量和蛋白质，以满足患者的代谢需求。8.其他治疗血糖控制：应将患者的血糖控制在7.810.0mmol/L之间，以减少高血糖对患者的不良影响。可采用胰岛素静脉泵入的方法进行血糖控制。深静脉血栓预防：对于长期卧床的患者，应采取措施预防深静脉血栓的形成，如使用低分子肝素皮下注射等。五、预后评估1.APACHEⅡ评分：急性生理学与慢性健康状况评分系统Ⅱ（APACHEⅡ）可用于评估患者的病情严重程度和预后。评分越高，患者的死亡率越高。2.SOFA评分：序贯器官衰竭评估（SOFA）评分可动态评估患者器官功能障碍的程度和变化。评分越高，提示患者的病情越严重，预后越差。3.乳酸清除率：乳酸清除率是指在治疗后一定时间内血乳酸水平下降的百分比。乳酸清除率越高，提示患者的组织灌注改善越好，预后也越好。六、预防1.加强手卫生：医护人员在接触患者前后应严格