2025版《中国肺癌整合诊治指南（小细胞肺癌分册）》

2025版《中国肺癌整合诊治指南（小细胞肺癌分册）》一、概述小细胞肺癌（SCLC）是一种具有独特生物学行为和临床病理特征的肺癌亚型，约占所有肺癌的13%15%。SCLC具有生长迅速、早期易发生广泛转移、对化疗和放疗敏感但容易复发等特点。尽管近年来在肺癌治疗领域取得了诸多进展，但SCLC患者的总体预后仍然较差，5年生存率仅为5%7%。因此，制定科学、规范的诊治指南对于提高SCLC的诊疗水平、改善患者预后具有重要意义。二、流行病学SCLC的发病率在不同地区和人群中存在一定差异。在全球范围内，SCLC的发病率呈逐渐下降趋势，这可能与吸烟率的降低有关。男性SCLC的发病率略高于女性，且SCLC患者大多有长期吸烟史。SCLC的发病年龄高峰在6070岁，但也可见于年轻患者。三、病因和发病机制1.吸烟：吸烟是SCLC最重要的危险因素，烟草中的多种致癌物质如多环芳烃、亚硝胺等可导致基因突变，引发SCLC。2.遗传因素：某些遗传基因的异常与SCLC的发生相关，如抑癌基因p53和RB1的突变或缺失在SCLC中较为常见，这些基因的异常可导致细胞生长和凋亡的调控失衡。3.环境因素：长期暴露于石棉、氡气等环境致癌物中也可能增加SCLC的发病风险。4.分子机制：SCLC的发生发展涉及多个信号通路的异常激活，如Notch、PI3KAKTmTOR等信号通路，这些信号通路的异常与肿瘤细胞的增殖、存活、转移等生物学行为密切相关。四、病理诊断1.标本采集活检：对于可获取的肺部占位性病变，可通过经皮肺穿刺活检、支气管镜活检等方法获取组织标本进行病理诊断。活检时应注意取材的准确性和足够的组织量，以确保病理诊断的可靠性。手术标本：对于有手术切除指征的患者，手术切除标本是最理想的病理诊断材料。手术标本应完整送检，包括肿瘤组织及其周围的正常组织。2.病理类型SCLC分为经典型和变异型。经典型SCLC癌细胞小，呈圆形或卵圆形，核深染，核仁不明显，胞质稀少。变异型SCLC包括大细胞神经内分泌癌、复合性SCLC等，其细胞形态和生物学行为与经典型SCLC有所不同。3.免疫组化免疫组化有助于SCLC的诊断和鉴别诊断。常用的免疫组化标志物包括神经内分泌标志物（如突触素、嗜铬粒蛋白A等）、细胞角蛋白（如CK5/6、p63等用于与其他类型肺癌鉴别）以及Ki67等增殖标志物。Ki67的表达水平可反映肿瘤细胞的增殖活性，对判断预后有一定意义。五、分期1.美国退伍军人管理局（VA）分期局限期（LD）：肿瘤局限于一侧胸腔、同侧肺门、同侧纵隔和同侧锁骨上淋巴结，且能够被一个放射野所包括。广泛期（ED）：肿瘤超出局限期的范围，包括双侧肺、对侧纵隔或锁骨上淋巴结转移，以及远处转移等。2.TNM分期TNM分期系统（第8版）根据原发肿瘤（T）、区域淋巴结（N）和远处转移（M）情况进行分期。T分期主要考虑肿瘤的大小、位置、是否侵犯周围组织等；N分期根据淋巴结转移的部位和数量进行判断；M分期则根据是否有远处转移及转移部位进行分类。TNM分期对于指导治疗和判断预后更为精确，尤其适用于可切除的SCLC患者。六、临床表现1.肺部症状咳嗽：是SCLC最常见的症状之一，多为刺激性干咳，随着病情进展可出现咳痰。咯血：部分患者可出现痰中带血或少量咯血，大咯血相对少见。胸痛：可为隐痛、钝痛或刺痛，疼痛程度和性质与肿瘤侵犯的部位有关。气短：肿瘤阻塞气道或引起胸腔积液等可导致患者出现气短症状。2.肺外症状副肿瘤综合征：SCLC可产生多种生物活性物质，引起副肿瘤综合征。常见的副肿瘤综合征包括抗利尿激素分泌不当综合征（SIADH），表现为低钠血症、乏力、恶心、呕吐等；异位促肾上腺皮质激素综合征（EAS），可导致库欣综合征，出现满月脸、水牛背、高血压、高血糖等症状；LambertEaton肌无力综合征（LEMS），表现为肢体近端肌无力等。转移症状：SCLC易发生远处转移，常见转移部位包括脑、肝、骨、肾上腺等。脑转移可引起头痛、呕吐、视力障碍、肢体偏瘫等神经系统症状；肝转移可导致肝功能异常、右上腹疼痛等；骨转移可引起骨痛、病理性骨折等。七、诊断和鉴别诊断1.诊断方法影像学检查胸部X线：可发现肺部占位性病变，但对于早期SCLC的诊断价值有限。胸部CT：是诊断SCLC的重要方法，能够清晰显示肺部肿瘤的大小、位置、形态以及与周围组织的关系，同时还可发现纵隔和肺门淋巴结转移情况。PETCT：对于明确SCLC的分期和判断有无远处转移具有重要价值，有助于发现隐匿性转移病灶。头颅磁共振成像（MRI）：对于怀疑有脑转移的患者，头颅MRI是首选的检查方法，其对脑转移瘤的诊断敏感性和特异性均较高。实验室检查肿瘤标志物：神经元特异性烯醇化酶（NSE）和胃泌素释放肽前体（ProGRP）是常用的SCLC肿瘤标志物。NSE和ProGRP水平升高有助于SCLC的诊断和病情监测，但缺乏特异性，其他肺部疾病或恶性肿瘤也可能导致其轻度升高。血常规、肝肾功能等：可了解患者的一般状况和肝肾功能情况，为后续治疗提供参考。2.鉴别诊断非小细胞肺癌（NSCLC）：NSCLC的细胞形态和生物学行为与SCLC不同，病理诊断是鉴别两者的关键。免疫组化有助于进一步区分，如NSCLC通常表达细胞角蛋白CK7、TTF1等，而SCLC主要表达神经内分泌标志物。其他肺部良性疾病：肺炎、肺结核等肺部良性疾病也可出现咳嗽、咳痰、胸痛等症状，影像学表现有时与SCLC相似。但肺部良性疾病一般有相应的临床症状和体征，如肺炎常有发热、白细胞升高等感染表现，肺结核有低热、盗汗、乏力等结核中毒症状，通过痰涂片、结核菌素试验等检查可进行鉴别。八、治疗1.局限期SCLC的治疗手术治疗对于极少数分期为T12N0的SCLC患者，手术切除是首选的治疗方法。手术方式可根据肿瘤的位置和大小选择肺叶切除术或楔形切除术，同时进行系统性淋巴结清扫。术后应根据病理分期进行辅助化疗和（或）放疗。化疗化疗是局限期SCLC的主要治疗手段之一。常用的化疗方案为依托泊苷联合顺铂（EP方案），一般进行46个周期。对于不能耐受顺铂的患者，可选用卡铂替代顺铂组成EC方案。放疗同步放化疗是局限期SCLC的标准治疗模式。放疗应尽早开始，一般在化疗的第12个周期同步进行。放疗剂量一般为4566Gy，分割方式可根据患者情况选择常规分割或超分割放疗。预防性脑照射（PCI）对于经过治疗后达到完全缓解的局限期SCLC患者，推荐进行PCI。PCI可降低脑转移的发生率，提高患者的生存质量。PCI的剂量一般为25Gy，分10次照射。2.广泛期SCLC的治疗化疗化疗是广泛期SCLC的主要治疗方法。一线化疗方案仍以EP或EC方案为主。对于复发或难治性SCLC患者，可选用拓扑替康、伊立替康等二线化疗药物。免疫治疗近年来，免疫治疗在SCLC的治疗中取得了一定进展。阿替利珠单抗联合EP方案或度伐利尤单抗联合依托泊苷和卡铂已被批准用于广泛期SCLC的一线治疗。免疫治疗为广泛期SCLC患者提供了新的治疗选择。姑息治疗对于无法耐受化疗或病情进展的广泛期SCLC患者，姑息治疗是重要的治疗手段。姑息治疗包括缓解症状的对症治疗，如止痛、止咳、平喘等，以及营养支持治疗等，以提高患者的生活质量，延长生存期。3.复发SCLC的治疗敏感复发SCLC：对于复发时间距初始化疗结束超过3个月的敏感复发SCLC患者，可考虑原化疗方案或更换二线化疗方案进行再治疗。同时，也可联合放疗等局部治疗手段。耐药复发SCLC：对于复发时间距初始化疗结束小于3个月的耐药复发SCLC患者，治疗选择相对有限。可尝试使用拓扑替康、伊立替康等二线化疗药物，或参加临床试验。九、随访1.随访时间治疗结束后的第12年，每36个月进行一次随访；第35年，每612个月进行一次随访；5年以后，每年进行一次随访。2.随访内容症状评估：询问患者是否有咳嗽、咯血、胸痛、气短等症状，以及是否出现新的症状。体格检查：包括肺部听诊、浅表淋巴结触诊等，了解患者的一般情况。影像学检查：定期进行胸部CT检查，必要时进行PETCT、头颅MRI等检查，以监测肿瘤是否复发或转移。实验室检查：检测肿瘤标志物（如NSE、ProGRP等）、血常规、肝肾功能等，了解患者的病情变化和身体状况。十、多学科综合治疗团队（MDT）SCLC的诊治需要多学科综合治疗团队的参与，包括胸外科医生、肿瘤内科医生、放疗科医生、病理科医生、呼吸内科医生、影像科医生等。MDT团队应定期进行病例讨论，根据患者的具体情况制定个体化的治疗方案，以提高SCLC的诊治水平和患者的预后。十一、患者教育1.疾病知识教育：向患者及家属介绍SCLC的病因、症状、治疗方法、预后等相关知识，使他们