2025版《中国肝癌整合诊治指南》

2025版《中国肝癌整合诊治指南》一、肝癌的流行病学与病因学（一）全球与中国肝癌流行现状肝癌是全球范围内常见且严重威胁人类健康的恶性肿瘤之一。在全球，肝癌的发病率和死亡率在恶性肿瘤中位居前列。近年来，虽然部分地区的肝癌发病率和死亡率有一定的波动，但总体形势依然严峻。在中国，肝癌的发病情况更为突出。中国是肝癌高发国家，其新发病例和死亡病例约占全球的一半左右。肝癌在中国的分布存在一定的地域差异，东南沿海地区的发病率相对较高，这可能与该地区的环境因素、生活方式以及乙肝病毒感染的流行情况等有关。（二）病因学1.病毒性肝炎：乙型肝炎病毒（HBV）和丙型肝炎病毒（HCV）感染是肝癌发生的重要危险因素。HBV感染在中国肝癌病因中占主导地位，慢性HBV感染可导致肝脏慢性炎症、纤维化，进而发展为肝硬化，最终增加肝癌的发生风险。HCV感染在全球范围内也是肝癌的重要病因之一，其致癌机制与HBV类似，通过持续的肝脏炎症损伤促进肝癌的发生。2.黄曲霉毒素：黄曲霉毒素是一种强致癌物质，主要由黄曲霉和寄生曲霉产生。在温暖潮湿的环境中，粮食如玉米、花生等容易被黄曲霉污染。长期摄入被黄曲霉毒素污染的食物会增加肝癌的发病风险，尤其是在HBV感染的基础上，黄曲霉毒素的致癌作用会进一步增强。3.饮酒：长期大量饮酒会导致酒精性肝病，包括酒精性脂肪肝、酒精性肝炎和酒精性肝硬化。酒精性肝硬化患者发生肝癌的风险明显增加。酒精及其代谢产物乙醛对肝脏细胞具有直接的毒性作用，可引起肝脏氧化应激、炎症反应和细胞损伤，促进肝癌的发生发展。4.非酒精性脂肪性肝病（NAFLD）：随着肥胖和代谢综合征的流行，NAFLD已成为全球范围内日益重要的肝脏疾病。NAFLD可从单纯性脂肪肝发展为非酒精性脂肪性肝炎（NASH），进而进展为肝硬化和肝癌。胰岛素抵抗、氧化应激、炎症反应等机制在NAFLD相关肝癌的发生中起重要作用。5.其他因素：遗传易感性、某些化学物质（如亚硝胺类、偶氮芥类等）暴露、血吸虫感染等也与肝癌的发生有一定关系。此外，糖尿病、肥胖等代谢性疾病也被认为是肝癌的潜在危险因素。二、肝癌的诊断（一）肝癌的症状与体征1.症状：肝癌早期通常无明显症状，随着肿瘤的生长，可能出现肝区疼痛，多为持续性钝痛、胀痛或刺痛，主要是由于肿瘤迅速生长使肝包膜张力增加所致。此外，患者还可能出现乏力、消瘦、食欲减退、腹胀等全身和消化道症状。部分患者可能有发热，多为低热，少数可出现高热。当肝癌发生转移时，可出现相应转移部位的症状，如肺转移可引起咳嗽、咯血等。2.体征：肝脏肿大是肝癌常见的体征之一，质地坚硬，表面不光滑，可触及结节。黄疸多见于肝癌晚期，是由于肝细胞损害、肝门淋巴结转移压迫胆管或肿瘤侵犯胆管等原因引起。腹水也是晚期肝癌的常见体征，可由肝硬化门静脉高压、肝静脉或下腔静脉癌栓形成等因素导致。（二）实验室检查1.肿瘤标志物甲胎蛋白（AFP）：AFP是目前临床上最常用的肝癌肿瘤标志物。在排除妊娠、生殖腺胚胎源性肿瘤等情况后，血清AFP≥400μg/L持续1个月或≥200μg/L持续2个月，并能排除其他原因引起的AFP升高，结合影像学检查发现肝脏占位性病变，高度提示肝癌的诊断。但需要注意的是，约30%40%的肝癌患者AFP始终不升高，因此AFP正常不能排除肝癌的可能。异常凝血酶原（PIVKAII）：PIVKAII是一种维生素K缺乏或拮抗剂II诱导的蛋白质，在肝癌患者中常升高。PIVKAII对肝癌的诊断具有较高的特异性，尤其在AFP阴性的肝癌患者中，其诊断价值更为突出。其他标志物：如糖类抗原199（CA199）、癌胚抗原（CEA）等在肝癌诊断中也有一定的参考价值，但特异性相对较低。联合检测多种肿瘤标志物可以提高肝癌诊断的准确性。2.肝功能检查：包括血清谷丙转氨酶（ALT）、谷草转氨酶（AST）、胆红素、白蛋白等指标。肝功能检查可以反映肝脏的基本功能状态，对于评估肝癌患者的肝脏储备功能、判断病情严重程度以及指导治疗方案的选择具有重要意义。在肝癌患者中，肝功能异常常见，如ALT、AST升高提示肝细胞损伤，胆红素升高可能与肝细胞损害或胆管梗阻有关，白蛋白降低则反映肝脏合成功能下降。3.病毒学检查：对于HBV和HCV感染相关的肝癌患者，检测HBVDNA和HCVRNA水平对于了解病毒复制情况、评估抗病毒治疗效果以及判断预后具有重要意义。同时，检测乙肝两对半、丙肝抗体等指标有助于明确病毒感染状态。（三）影像学检查1.超声检查：超声检查是肝癌筛查和诊断的常用方法，具有无创、便捷、可重复性强等优点。超声可以清晰显示肝脏的形态、大小、结构以及肿瘤的位置、大小、数目等信息。典型的肝癌在超声图像上表现为低回声或高回声结节，边界不清，形态不规则。彩色多普勒超声可以观察肿瘤内部及周边的血流情况，有助于判断肿瘤的血供特点，对肝癌的诊断和鉴别诊断有一定帮助。此外，超声造影技术通过静脉注射超声造影剂，增强后散射回声，提高超声诊断的分辨力、敏感性和特异性，能够更准确地显示肿瘤的血流动力学特征，有助于肝癌的早期诊断和鉴别诊断。2.CT检查：CT检查在肝癌的诊断中具有重要价值，能够清晰显示肝脏的解剖结构和肿瘤的细节。平扫CT上，肝癌多表现为低密度灶，边界不清。增强CT扫描可以观察肿瘤的强化特点，典型的肝癌表现为动脉期快速强化，门静脉期和延迟期强化程度逐渐减退，呈“快进快出”的强化方式，这是肝癌的重要影像学特征。多期增强CT扫描对于肝癌的诊断、分期以及治疗方案的制定具有重要指导意义。此外，CT血管造影（CTA）可以清晰显示肝脏血管的形态和走行，对于判断肿瘤与血管的关系、评估手术切除的可行性有重要帮助。3.MRI检查：MRI检查对软组织的分辨能力优于CT，能够提供更丰富的肝脏和肿瘤信息。肝癌在T1加权像上多表现为低信号，T2加权像上表现为高信号。MRI增强扫描同样可以观察肿瘤的强化特点，其强化方式与CT相似。此外，磁共振血管造影（MRA）和磁共振胆胰管造影（MRCP）等技术可以分别显示肝脏血管和胆管系统的情况，对于判断肿瘤是否侵犯血管和胆管具有重要价值。对于一些CT难以诊断的小肝癌，MRI检查可能具有更高的诊断准确性。4.PETCT检查：PETCT是将正电子发射断层显像（PET）与CT相结合的一种影像学检查方法，能够同时提供肿瘤的代谢信息和解剖结构信息。在PETCT图像上，肝癌通常表现为代谢增高的病灶。PETCT对于肝癌的诊断、分期以及判断远处转移具有重要价值，尤其在发现肝脏外转移病灶方面具有独特优势。但PETCT检查费用较高，且存在一定的假阳性和假阴性情况，因此一般不作为肝癌的常规检查方法，主要用于怀疑有远处转移或需要准确分期的患者。5.肝动脉造影：肝动脉造影是一种有创检查方法，通过向肝动脉内注入造影剂，显示肝脏血管和肿瘤的血供情况。肝癌在肝动脉造影上表现为肿瘤血管和肿瘤染色，对于判断肿瘤的血供来源、指导肝动脉化疗栓塞（TACE）等介入治疗具有重要意义。但由于其为有创检查，且存在一定的并发症风险，目前一般不作为肝癌的首选诊断方法，主要用于一些需要进一步明确肿瘤血供情况或准备进行介入治疗的患者。（四）肝穿刺活检肝穿刺活检是获取肝脏组织进行病理诊断的重要方法，对于肝癌的确诊具有重要意义。在超声或CT引导下，通过细针穿刺肝脏肿瘤组织，获取细胞或组织标本，进行病理学检查。肝穿刺活检可以明确肿瘤的病理类型、分级，对于指导治疗方案的选择和判断预后具有重要价值。但肝穿刺活检是一种有创检查，存在一定的出血、肿瘤种植转移等并发症风险，因此需要严格掌握适应证。一般对于影像学检查不能明确诊断且高度怀疑肝癌的患者，在充分评估风险后可考虑进行肝穿刺活检。三、肝癌的分期（一）巴塞罗那临床肝癌（BCLC）分期BCLC分期系统是目前国际上广泛应用的肝癌分期系统，综合考虑了肿瘤的大小、数目、血管侵犯、肝功能状态以及患者的体能状态等因素，对于指导肝癌的治疗和判断预后具有重要意义。1.0期（极早期）：单个肿瘤，直径≤2cm，肝功能ChildPughA级，体能状态（PS）0分。此期患者手术切除后预后较好。2.A期（早期）：单个肿瘤或3个以下肿瘤，每个直径≤3cm，肝功能ChildPughAB级，PS0分。A期患者可选择手术切除、肝移植、射频消融等根治性治疗方法，总体预后相对较好。3.B期（中期）：多个肿瘤，肝功能ChildPughAB级，PS0分。此期患者通常不适合手术切除，肝动脉化疗栓塞（TACE）是主要的治疗方法。4.C期（进展期）：存在血管侵犯或远处转移，肝功能ChildPughAB级，PS02分。C期患者治疗较为困难，靶向治疗、免疫治疗等系统性治疗是主要的治疗手段。5.D期（终末期）：肝功能ChildPughC级，PS34分。此期患者预后极差，主要以支持治疗为主。（二）中国肝癌分期（CNLC）CNLC分期系统是结合中国国情和临床实践制定的肝癌分期系统，更符合中国肝癌患者的特点。1.CNLCIa期：单个肿瘤，直径≤5cm。2.CNLCIb期：单个肿瘤，直径＞5cm；或23个肿瘤，最大直径≤3cm。3.CNLCIIa期：23个肿瘤，最大直径＞3cm；或单个或23个肿瘤，伴有门静脉分支、肝静脉或胆管癌栓。4.CNLCIIb期：4个及以上肿瘤；或肿瘤侵犯门静脉主干或下腔静脉。5.CNLCIIIa期：肿瘤伴有肝外转移。6.CNLCIIIb期：肿瘤伴有远处转移。7.CNLCIV期：肝功能ChildPughC级。四、肝癌的治疗（一）手术治疗1.肝切除术适应证：患者一般情况良好，无明显心、肺、肾等重要脏器器质性病变；肝功能ChildPughA或B级，或经短期护肝治疗后恢复到A级；肿瘤局限于肝脏一叶或半肝，无肝门及远处转移；肿瘤未侵犯第一、第二肝门及下腔静脉；患者能够耐受手术。手术方式：包括肝部分切除术、肝段切除术、肝叶切除术、半肝切除术等。手术方式的选择应根据肿瘤的位置、大小、数目以及肝脏的功能状态等因素综合考虑。对于小肝癌，肝部分切除术或肝段切除术可以在切除肿瘤的同时最大限度地保留正常肝脏组织，有利于患者术后肝功能的恢复。对于较大的肿瘤或多个肿瘤分布在同一肝叶或半肝的患者，可能需要行肝叶切除术或半肝切除术。手术风险与并发症：肝切除术是一种创伤较大的手术，存在一定的手术风险和并发症。常见的并发症包括出血、感染、肝功能衰竭、胆瘘等。术前充分评估患者的肝脏储备功能和手术耐受性，术中精细操作，术后密切观察和积极处理并发症是降低手术风险、提高手术成功率的关键。2.肝移植术适应证：米兰标准是目前国际上广泛应用的肝移植治疗肝癌的标准，即单个肿瘤直径≤5cm；或多发肿瘤数目≤3个，每个肿瘤直径≤3cm；无血管侵犯和远处转移。此外，还有一些其他的标准，如加州大学旧金山分校（UCSF）标准等，在米兰标准的基础上适当放宽了肿瘤的大小和数目限制。肝移植治疗肝癌的优势在于不仅可以切除肿瘤，还可以同时解决肝硬化和门静脉高压等问题，对于符合适应证的患者，肝移植是一种有效的治疗方法，术后长期生存率较高。供肝来源与等待时间：目前肝移植的供肝主要来源于公民逝世后器官捐献（DCD）和亲属活体肝移植。由于供肝短缺，许多患者需要等待较长时间才能获得合适的供肝。在等待过程中，需要密切观察患者的病情变化，采取适当的治疗措施控制肿瘤的进展。免疫抑制剂与并发症：肝移植术后患者需要长期服用免疫抑制剂以预防排斥反应，但免疫抑制剂的使用会增加感染和肿瘤复发的风险。此外，肝移植术后还可能出现血管并发症、胆道并发症等，需要密切监测和及时处理。（二）局部消融治疗1.射频消融（RFA）原理：射频消融是通过将射频电极针插入肿瘤组织，利用射频电流产生的热能使肿瘤组织发生凝固性坏死，从而达到治疗目的。适应证：适用于直径≤3cm的单个肿瘤或直径≤5cm的23个肿瘤，肝功能ChildPughAB级，不能耐受手术切除或患者拒绝手术的肝癌患者。操作方法：在超声或CT引导下将射频电极针准确插入肿瘤组织，根据肿瘤的大小和形状选择合适的消融模式和参数进行消融治疗。消融过程中需要实时监测肿瘤的消融范围，确保肿瘤完全消融。疗效与并发症：射频消融治疗肝癌具有微创、安全、疗效确切等优点，对于符合适应证的患者，其局部控制率较高，术后患者恢复较快。常见的并发症包括疼痛、发热、出血、感染等，一般经过对症处理后可逐渐缓解。2.微波消融（MWA）原理：微波消融是利用微波的热效应使肿瘤组织升温，导致肿瘤细胞凝固性坏死。与射频消融相比，微波消融具有升温速度快、消融范围大等优点。适应证和操作方法：与射频消融相似，适用于小肝癌的治疗。在超声或CT引导下将微波天线插入肿瘤组织，启动微波发生器进行消融治疗。疗效与并发症：微波消融治疗肝癌的疗效与射频消融相当，在一些大肿瘤的消融治疗中可能具有一定优势。并发症与射频消融类似，主要包括疼痛、发热、出血等。3.其他消融方法：除了射频消融和微波消融外，还有冷冻消融、激光消融等局部消融方法。冷冻消融是利用低温使肿瘤组织发生凝固性坏死，激光消融是利用激光的热效应破坏肿瘤组织。这些消融方法在临床应用相对较少，各有其特点和适应证。（三）肝动脉化疗栓塞（TACE）1.原理：TACE是通过导管将化疗药物和栓塞剂注入肝动脉，使肿瘤组织局部化疗药物浓度升高，同时阻断肿瘤的血供，导致肿瘤缺血缺氧坏死，从而达到治疗目的。2.适应证：主要适用于中期肝癌患者，如多个肿瘤、肝功能ChildPughAB级、无血管侵犯和远处转移的患者。对于不能手术切除的肝癌患者，TACE可以作为姑息性治疗方法，控制肿瘤的生长和发展，缓解症状，延长患者的生存期。3.操作方法：在数字减影血管造影（DSA）引导下，经股动脉穿刺将导管选择性插入肝动脉分支，注入化疗药物和栓塞剂。常用的化疗药物有阿霉素、顺铂、表阿霉素等，栓塞剂有碘化油、明胶海绵等。4.疗效与并发症：TACE治疗肝癌可以有效控制肿瘤的生长，缩小肿瘤体积，部分患者经过多次TACE治疗后可以获得手术切除的机会。但TACE也存在一定的并发症，如肝区疼痛、发热、恶心、呕吐等，主要是由于化疗药物的不良反应和肿瘤缺血坏死引起的。此外，TACE还可能导致肝功能损害、胆囊坏死、胃十二指肠溃疡等并发症，需要密切观察和及时处理。（四）放射治疗1.原理：放射治疗是利用高能射线照射肿瘤组织，破坏肿瘤细胞的DNA结构，使其失去增殖能力，从而达到杀灭肿瘤细胞的目的。2.适应证：适用于不能手术切除的肝癌患者，如肿瘤较大、侵犯重要血管或胆管、存在肝外转移等情况。对于肝功能ChildPughAB级、肿瘤相对局限的患者，放射治疗可以作为一种局部治疗手段，控制肿瘤的生长和缓解症状。此外，放射治疗还可以用于肝癌术后的辅助治疗，降低肿瘤的复发风险。3.技术与方法：随着放疗技术的不断发展，目前肝癌的放射治疗主要采用立体定向放射治疗（SBRT）、调强放射治疗（IMRT）等精确放疗技术。这些技术可以更准确地将射线聚焦于肿瘤组织，减少对周围正常组织的损伤，提高放疗的疗效和安全性。在放疗过程中，需要根据患者的具体情况制定个体化的放疗计划，包括放疗剂量、分割方式等。4.疗效与并发症：放射治疗可以有效控制肝癌的局部生长，缓解患者的症状，提高患者的生活质量。但放疗也可能导致一些并发症，如放射性肝炎、放射性肺炎、胃肠道反应等。放疗前需要充分评估患者的肝功能和身体状况，制定合理的放疗计划，放疗过程中密切观察患者的反应，及时处理并发症。（五）靶向治疗1.索拉非尼：索拉非尼是一种多激酶抑制剂，能够抑制肿瘤细胞的增殖和血管生成。多项临床研究表明，索拉非尼可以显著延长晚期肝癌患者的生存期，是晚期肝癌一线治疗的标准药物。索拉非尼的常见不良反应包括手足皮肤反应、腹泻、高血压、皮疹等，需要密切观察和对症处理。2.仑伐替尼：仑伐替尼也是一种多激酶抑制剂，在晚期肝癌的治疗中显示出良好的疗效。与索拉非尼相比，仑伐替尼在客观缓解率和无进展生存期方面具有一定优势。仑伐替尼的不良反应与索拉非尼相似，主要包括高血压、蛋白尿、腹泻等。3.其他靶向药物：除了索拉非尼和仑伐替尼外，还有一些其他的靶向药物正在进行临床试验研究，如瑞戈非尼、卡博替尼等，这些药物有望为晚期肝癌患者提供更多的治疗选择。（六）免疫治疗1.免疫检查点抑制剂：免疫检查点抑制剂是近年来肿瘤免疫治疗的重要进展，通过阻断免疫检查点分子，如程序性死亡蛋白1（PD1）及其配体（PDL1）、细胞毒性T淋巴细胞相关抗原4（CTLA4）等，解除肿瘤细胞对免疫系统的抑制，激活机体的免疫系统来攻击肿瘤细胞。在肝癌治疗中，帕博利珠单抗、纳武利尤单抗等PD1抑制剂已显示出一定的疗效，可用于晚期肝癌的二线治疗。阿替利珠单抗联合贝伐珠单抗的治疗方案在晚期肝癌一线治疗中也取得了较好的疗效，显著延长了患者的生存期。2.过继性细胞免疫治疗：过继性细胞免疫治疗是将体外培养和扩增的免疫细胞回输到患者体内，增强机体的抗肿瘤免疫反应。常见的过继性细胞免疫治疗方法包括淋巴因子激活的杀伤细胞（LAK）、肿瘤浸润淋巴细胞（TIL）、细胞毒性T淋巴细胞（CTL）等。虽然过继性细胞免疫治疗在肝癌治疗中具有一定的潜力，但目前仍处于临床研究阶段，其疗效和安全性还需要进一步验证。（七）综合治疗1.手术与其他治疗的联合：对于可切除的肝癌患者，术前新辅助治疗可以缩小肿瘤体积，提高手术切除率；术后辅助治疗可以降低肿瘤的复发风险，提高患者的生存率。新辅助治疗和辅助治疗的方法包括TACE、靶向治疗、免疫治疗等。例如，对于一些较大的肝癌患者，术前进行TACE治疗可以使肿瘤缩小，增加手术切除的机会；术后进行靶向治疗或免疫治疗可以减少肿瘤复发的可能性。2.局部治疗与全身治疗的联合：对于不能手术切除的肝癌患者，局部消融治疗、TACE等局部治疗方法与靶向治疗、免疫治疗等全身治疗方法联合应用可以提高治疗效果。例如，对于中晚期肝癌患者，先进行TACE治疗控制肿瘤的局部生长，然后联合靶向治疗或免疫治疗抑制肿瘤的远处转移和复发，可能会取得更好的疗效。四、肝癌的随访与监测（一）随访时间与频率肝癌患者治疗后需要定期进行随访和监测，以便及时发现肿瘤的复发和转移，调整治疗方案。一般建议术后或治疗后第1年每23个月随访1次，第23年每36个月随访1次，3年后每612个月随访1次。（二）随访内容1.症状与体征：询问患者的症状变化，如是否有肝区疼痛、乏力、消瘦、食欲减退等症状，进行全面的体格检查，包括肝脏触诊、黄疸检查、腹水检查等，了解患者的身体状况和病情变化。2.实验室检查：定期检测肿瘤标志物，如AFP、PIVKAII等，观察其变化趋势，对于判断肿瘤的复发和转移有重要意义。同时，检测肝功能、血常规、凝血功能等指标，了解患者的肝功能状态和身体一般情况。对于HBV或HCV感染相关的