2025版《中国骨科手术围术期管理指南》

2025版《中国骨科手术围术期管理指南》中国骨科手术围术期管理指南（2025版）一、术前评估与准备（一）一般评估1.病史采集全面采集患者病史，包括现病史、既往史、个人史、家族史等。详细了解骨科疾病的发生、发展过程，如疼痛的性质、程度、部位、诱因及缓解因素等。同时，关注患者既往的手术史、外伤史、药物过敏史等，尤其注意有无心血管、呼吸、内分泌等系统的基础疾病，这些疾病可能影响患者的手术耐受性和预后。询问家族中是否有类似骨科疾病或遗传性疾病，有助于评估遗传因素对当前病情的影响。2.体格检查进行系统的体格检查，重点评估手术部位的局部情况，包括有无肿胀、畸形、压痛、活动受限等。同时，检查关节的活动度、肌肉力量、感觉功能等，为手术方案的制定提供依据。此外，还需对患者的全身状况进行评估，如生命体征、营养状况、心肺功能等，以判断患者能否耐受手术。3.实验室检查常规进行血常规、凝血功能、肝肾功能、电解质、血型、传染病筛查等实验室检查。血常规可了解患者的贫血情况及有无感染迹象；凝血功能检查有助于评估患者的凝血状态，预防术中及术后出血；肝肾功能检查可评估患者的代谢和解毒功能，为麻醉和用药提供参考；电解质检查可及时发现并纠正水电解质紊乱；血型和传染病筛查则是为了确保手术用血的安全。对于存在基础疾病的患者，还需根据具体情况进行相关的特殊检查，如血糖、糖化血红蛋白、甲状腺功能等。（二）专科评估1.影像学检查根据患者的病情，选择合适的影像学检查方法，如X线、CT、MRI等。X线检查是骨科常用的影像学检查方法，可清晰显示骨骼的形态、结构和关节的关系，对于骨折、骨肿瘤、关节疾病等的诊断具有重要价值。CT检查能够提供更详细的骨骼解剖结构信息，对于复杂骨折的诊断和手术方案的制定具有重要指导意义。MRI检查则对软组织的分辨能力较强，可用于诊断肌肉、肌腱、韧带损伤以及骨髓炎、骨肿瘤等疾病。2.骨密度测定对于老年人、绝经后女性以及存在骨质疏松危险因素的患者，建议进行骨密度测定。骨密度测定可评估患者的骨量情况，判断是否存在骨质疏松，并指导围术期的抗骨质疏松治疗。常用的骨密度测定方法包括双能X线吸收法（DXA）、定量超声（QUS）等。3.关节功能评估对于关节手术患者，需进行详细的关节功能评估，包括关节的活动度、疼痛程度、肌力等。常用的评估工具包括美国特种外科医院（HSS）膝关节评分、Harris髋关节评分等。通过关节功能评估，可了解患者术前的关节功能状态，为手术效果的评估提供基线数据。（三）风险评估1.手术风险评估根据患者的年龄、基础疾病、手术部位和手术方式等因素，对手术风险进行全面评估。常用的手术风险评估工具包括美国麻醉医师协会（ASA）分级、手术风险指数（NSQIP）等。ASA分级根据患者的全身健康状况将其分为15级，级别越高，手术风险越大。NSQIP则综合考虑了患者的年龄、性别、体重指数、手术类型等多个因素，对手术并发症的发生风险进行预测。2.血栓形成风险评估骨科手术患者尤其是下肢手术患者，术后发生深静脉血栓（DVT）和肺栓塞（PE）的风险较高。因此，术前需对患者进行血栓形成风险评估。常用的评估工具包括Caprini风险评估模型、Padua预测评分等。根据评估结果，将患者分为低、中、高风险组，并采取相应的预防措施。3.感染风险评估评估患者的感染风险因素，如糖尿病、营养不良、免疫功能低下、皮肤破损等。对于存在感染高风险的患者，需采取积极的预防措施，如控制血糖、改善营养状况、加强皮肤护理等。同时，严格遵守无菌操作原则，减少手术感染的发生。（四）术前准备1.心理准备骨科手术患者往往对手术存在恐惧、焦虑等心理问题，这些不良心理状态可能影响患者的手术耐受性和术后康复。因此，术前需对患者进行心理疏导，向患者及家属详细介绍手术的目的、方法、过程、可能出现的并发症及预后情况，以减轻患者的心理负担，增强患者对手术的信心。2.营养支持对于存在营养不良的患者，术前需进行营养支持治疗。根据患者的具体情况，制定个性化的营养方案，包括补充蛋白质、维生素、矿物质等。营养支持可改善患者的营养状况，增强患者的免疫力，减少术后并发症的发生。3.呼吸道准备对于有吸烟史、慢性呼吸道疾病的患者，术前需指导患者戒烟，并进行呼吸功能训练，如深呼吸、有效咳嗽等。必要时，可给予雾化吸入等治疗，以改善呼吸道功能，减少术后肺部并发症的发生。4.皮肤准备术前需对手术部位的皮肤进行清洁和备皮。备皮时间应尽量接近手术时间，以减少皮肤细菌定植的机会。备皮时应注意避免损伤皮肤，防止术后感染。5.肠道准备一般骨科手术无需特殊的肠道准备，但对于涉及脊柱、骨盆等部位的手术，术前可进行适当的肠道准备，如术前12天进流食，术前晚清洁灌肠等，以减少术中污染的机会。6.预防性使用抗生素根据手术部位和手术类型，合理选择预防性使用抗生素。一般在切开皮肤前0.51小时内静脉滴注抗生素，以保证手术时组织内有足够的抗生素浓度。对于手术时间超过3小时或失血量大于1500ml的患者，术中可追加一次抗生素。二、术中管理（一）麻醉管理1.麻醉方式选择根据患者的病情、手术部位和手术方式等因素，选择合适的麻醉方式。常用的麻醉方式包括全身麻醉、椎管内麻醉、神经阻滞麻醉等。对于复杂的骨科手术，多采用全身麻醉；对于下肢手术，可选择椎管内麻醉或神经阻滞麻醉。麻醉方式的选择应在保证手术顺利进行的前提下，尽量减少对患者生理功能的影响。2.麻醉监测术中应持续监测患者的生命体征，如心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，同时监测麻醉深度、体温、尿量等指标。及时发现并处理麻醉过程中出现的各种并发症，如低血压、高血压、心律失常、呼吸抑制等，确保患者的生命安全。3.麻醉药物管理合理使用麻醉药物，根据患者的年龄、体重、病情等因素调整药物剂量。避免使用对患者肝肾功能有明显损害的麻醉药物，同时注意药物的相互作用。对于长时间手术的患者，应注意补充麻醉药物，以维持适当的麻醉深度。（二）手术操作管理1.无菌操作原则严格遵守无菌操作原则，手术人员应穿戴无菌手术衣、手套和口罩，手术器械和物品应严格消毒灭菌。手术切口周围应铺无菌巾，防止手术感染。手术过程中，应尽量减少手术区域的暴露时间，避免不必要的人员走动和交谈。2.手术技巧手术医生应具备熟练的手术技巧，操作应轻柔、准确、细致。在手术过程中，应尽量减少对周围组织的损伤，保护重要的神经、血管和脏器。对于骨折手术，应注意骨折的复位和固定，确保骨折愈合的质量。3.止血与输血管理术中应及时有效地止血，减少术中出血量。对于小的出血点，可采用压迫止血、电凝止血等方法；对于较大的出血，可采用结扎止血、缝合止血等方法。当术中失血量较大时，应及时输血。输血时应严格掌握输血指征，选择合适的血液制品，并注意输血反应的监测。（三）液体管理1.补液原则根据患者的病情、手术时间和术中失血量等因素，合理确定补液量和补液种类。一般先补充晶体液，如生理盐水、乳酸林格氏液等，以补充细胞外液的丢失。当晶体液补充到一定量后，可适当补充胶体液，如血浆、白蛋白等，以维持血浆胶体渗透压。2.监测指标术中应密切监测患者的中心静脉压（CVP）、尿量、血压等指标，根据监测结果调整补液速度和补液量。当CVP低于正常范围时，提示血容量不足，应加快补液速度；当CVP高于正常范围时，提示血容量过多或心功能不全，应减少补液量或应用利尿剂。尿量是反映肾脏灌注和液体平衡的重要指标，术中应维持尿量在0.51ml/（kg·h）以上。三、术后管理（一）一般监测与护理1.生命体征监测术后应持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，每1530分钟记录一次，直至患者生命体征稳定。密切观察患者的意识状态、面色、尿量等情况，及时发现并处理术后可能出现的并发症，如休克、心律失常、呼吸衰竭等。2.伤口护理观察手术切口的敷料有无渗血、渗液，保持伤口敷料清洁干燥。如发现伤口有渗血、渗液，应及时更换敷料。注意伤口周围有无红肿、疼痛、发热等感染迹象，如有异常，应及时报告医生进行处理。对于留置引流管的患者，应保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质，并做好记录。3.体位护理根据手术部位和手术方式，指导患者采取合适的体位。如脊柱手术后患者应平卧硬板床，保持脊柱的生理弯曲；下肢手术后患者应抬高患肢，促进血液回流，减轻肿胀。同时，应定时协助患者翻身，防止压疮的发生。4.饮食护理术后患者的饮食应根据手术类型和患者的胃肠功能恢复情况进行调整。一般术后早期可给予清淡易消化的流食或半流食，如米汤、粥、面条等。待胃肠功能恢复后，可逐渐过渡到普食。鼓励患者多吃富含蛋白质、维生素和矿物质的食物，如瘦肉、鱼类、蛋类、蔬菜、水果等，以促进伤口愈合和身体恢复。5.疼痛管理评估患者的疼痛程度，采取有效的疼痛管理措施。对于轻度疼痛患者，可采用物理治疗方法，如冷敷、热敷、按摩等；对于中度疼痛患者，可给予非甾体类抗炎药（NSAIDs），如布洛芬、双氯芬酸等；对于重度疼痛患者，可给予阿片类镇痛药，如吗啡、哌替啶等。同时，应注意药物的不良反应，如恶心、呕吐、便秘等，并及时进行处理。（二）并发症的预防与处理1.感染术后感染是骨科手术常见的并发症之一，包括手术切口感染、深部组织感染、骨髓炎等。预防术后感染的关键在于严格遵守无菌操作原则，合理使用抗生素，加强伤口护理等。如发现患者有发热、伤口红肿、疼痛等感染迹象，应及时进行血常规、C反应蛋白（CRP）、降钙素原（PCT）等检查，明确诊断，并根据细菌培养和药敏试验结果选择敏感的抗生素进行治疗。对于深部组织感染和骨髓炎患者，可能需要进行手术清创引流。2.深静脉血栓形成（DVT）和肺栓塞（PE）骨科手术患者尤其是下肢手术患者，术后易发生DVT和PE。预防DVT和PE的主要措施包括机械预防和药物预防。机械预防措施包括穿梯度压力弹力袜、使用间歇充气加压装置等；药物预防措施包括使用低分子肝素、磺达肝癸钠等抗凝药物。对于已经发生DVT的患者，应绝对卧床休息，抬高患肢，避免按摩和挤压患肢，并给予抗凝治疗。对于发生PE的患者，应立即进行急救处理，包括吸氧、止痛、溶栓、抗凝等治疗。3.出血术后出血是骨科手术常见的并发症之一，可导致伤口血肿、失血性休克等严重后果。预防术后出血的关键在于术中彻底止血，术后密切观察伤口敷料和引流情况。如发现伤口有活动性出血，应及时进行处理，如压迫止血、缝合止血、输血等。对于出血量较大、保守治疗无效的患者，可能需要再次手术止血。4.神经损伤骨科手术中可能会损伤周围神经，导致肢体感觉、运动功能障碍。预防神经损伤的关键在于手术医生具备熟练的手术技巧，操作时应仔细辨认神经结构，避免过度牵拉、压迫神经。如发现患者术后有神经损伤的表现，应及时进行肌电图等检查，明确诊断，并给予神经营养药物、物理治疗等治疗。对于严重的神经损伤患者，可能需要进行手术探查和修复。5.关节僵硬关节手术后患者易发生关节僵硬，影响关节的活动功能。预防关节僵硬的关键在于术后早期进行康复锻炼。术后应根据患者的病情和手术方式，制定个性化的康复计划，指导患者进行关节的主动和被动活动。同时，可配合物理治疗方法，如热敷、按摩、理疗等，促进关节功能的恢复。（三）康复治疗1.康复治疗原则康复治疗应遵循早期、个体化、循序渐进的原则。早期康复治疗可促进患者的血液循环，减轻肿胀和疼痛，预防肌肉萎缩和关节僵硬。个体化康复治疗方案应根据患者的年龄、病情、手术方式和身体状况等因素制定，以确保康复治疗的有效性和安全性。循序渐进的康复治疗可避免过度劳累和损伤，逐步提高患者的关节活动度和肌肉力量。2.康复治疗方法（1）物理治疗：包括热敷、冷敷、按摩、理疗等。热敷可促进血液循环，减轻疼痛和肿胀；冷敷可减少局部出血和肿胀；按摩可缓解肌肉痉挛，促进肌肉放松；理疗可改善局部组织的营养代谢，促进组织修复。（2）运动治疗：包括关节活动度训练、肌力训练、平衡训练等。关节活动度训练可采用主动和被动活动相结合的方法，逐渐增加关节的活动范围。肌力训练可采用等长收缩、等张收缩等方法，增强肌肉力量。平衡训练可采用单腿站立、平衡板训练等方法，提高患者的平衡能力。（3）康复辅助器具的使用：根据患者的病情和康复需要，可选择合适的康复辅助器具，如拐杖、轮椅、矫形器等。康复辅助器具的使用可帮助患者减轻肢体负担，提高活动能力，促进康复。（四）出院指导1.伤口护理指导指导患者保持伤口清洁干燥，避免沾水和搔抓。按时更换伤口敷料，如发现伤口有渗血、渗液、红肿、疼痛等异常情况，应及时就医。2.康复训练指导出院后患者应继续进行康复训练，按照康复计划逐渐增加训练强度和时间。告知患者康复训练的重要性和注意事项，避免过度劳累和损伤。如在康复训练过程