《老年高血压个体化管理临床实践指南》

《老年高血压个体化管理临床实践指南》一、引言老年高血压是指年龄≥65岁，在未使用降压药物的情况下，非同日3次测量血压，收缩压（SBP）≥140mmHg和（或）舒张压（DBP）≥90mmHg；或既往有高血压史，目前正在使用降压药物，血压虽然低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。老年高血压患者常伴有多种危险因素、靶器官损害和心血管疾病，其血压波动大、晨峰血压高、白大衣高血压和隐性高血压增多，且易发生体位性低血压和餐后低血压等。因此，对老年高血压进行个体化管理至关重要，以降低心血管事件风险，改善患者生活质量和预后。二、评估与诊断（一）全面评估1.病史采集详细了解患者的高血压病史，包括发现时间、血压水平、治疗情况及疗效。询问患者是否存在心血管疾病、脑血管疾病、肾脏疾病、糖尿病等并发症，以及吸烟、饮酒、饮食习惯、体力活动等生活方式相关信息。了解家族中是否有高血压、心血管疾病等遗传病史。2.体格检查测量身高、体重，计算体重指数（BMI），评估患者的营养状况。测量双侧上肢血压，必要时测量下肢血压，检查有无血管杂音。检查心脏大小、心率、心律，听诊有无心脏杂音。检查眼底，了解视网膜病变情况。检查神经系统，评估有无肢体运动、感觉障碍等。3.实验室检查常规检查血常规、尿常规、生化全套（包括肝肾功能、血脂、血糖、电解质等），了解患者的肝肾功能、代谢状态。检测糖化血红蛋白（HbA1c），评估患者近23个月的平均血糖水平。进行心电图检查，了解患者的心脏电活动情况，筛查心律失常、心肌缺血等病变。必要时进行动态血压监测（ABPM）、超声心动图、颈动脉超声、肾动脉超声等检查，评估血压波动情况、心脏结构和功能、血管病变情况等。（二）诊断标准依据诊室血压测量结果，非同日3次测量血压，收缩压≥140mmHg和（或）舒张压≥90mmHg可诊断为高血压。若患者既往有高血压病史，目前正在使用降压药物，即使血压低于140/90mmHg，仍应诊断为高血压。动态血压监测有助于诊断白大衣高血压和隐性高血压，24小时平均血压≥130/80mmHg，白天平均血压≥135/85mmHg，夜间平均血压≥120/70mmHg可作为诊断参考。三、治疗目标（一）一般目标对于一般老年高血压患者，血压应降至150/90mmHg以下；若患者能够耐受，可进一步降至140/90mmHg以下。对于年龄≥80岁的高龄老年人，血压降至150/90mmHg以下即可。（二）特殊情况目标1.合并糖尿病或慢性肾脏病血压应控制在140/90mmHg以下；若患者能够耐受，可进一步降至130/80mmHg以下。2.合并冠心病血压应控制在140/90mmHg以下，舒张压不宜低于60mmHg，以保证冠状动脉灌注。3.合并心力衰竭血压应控制在130/80mmHg以下，以减轻心脏负担，改善心功能。四、治疗策略（一）生活方式干预1.饮食调整减少钠盐摄入，每人每日食盐摄入量不超过6g；增加钾摄入，多吃富含钾的食物，如香蕉、土豆、菠菜等。减少脂肪摄入，少吃动物内脏、油炸食品等富含饱和脂肪酸和胆固醇的食物。增加膳食纤维摄入，多吃蔬菜、水果、全谷物等。适量摄入优质蛋白质，如瘦肉、鱼类、豆类等。2.运动锻炼根据患者的身体状况和运动能力，选择合适的运动方式，如散步、慢跑、太极拳、游泳等。每周至少进行150分钟的中等强度有氧运动，或75分钟的高强度有氧运动。运动应循序渐进，避免过度劳累。3.戒烟限酒吸烟是心血管疾病的重要危险因素，应劝导患者戒烟。限制饮酒量，男性每日酒精摄入量不超过25g，女性不超过15g。4.心理平衡保持良好的心态，避免长期精神紧张、焦虑、抑郁等不良情绪。可通过听音乐、旅游、与朋友交流等方式缓解压力。（二）药物治疗1.药物选择原则根据患者的血压水平、合并症情况、药物耐受性等因素，选择合适的降压药物。优先选择长效降压药物，以平稳控制血压，减少血压波动。联合用药时，应选择作用机制互补、不良反应少的药物。2.常用降压药物（1）钙通道阻滞剂（CCB）适用于大多数老年高血压患者，尤其适用于合并冠心病、稳定性心绞痛、周围血管病的患者。常见的不良反应有头痛、面部潮红、下肢水肿等。代表药物有硝苯地平控释片、氨氯地平、非洛地平等。（2）血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）适用于合并糖尿病、慢性肾脏病、心力衰竭的患者。常见的不良反应有干咳、低血压、高血钾等。代表药物有卡托普利、依那普利、贝那普利等。（3）血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）作用与ACEI相似，但干咳的不良反应较少。适用于不能耐受ACEI的患者。代表药物有氯沙坦、缬沙坦、厄贝沙坦等。（4）利尿剂适用于老年高血压合并心力衰竭、水肿的患者。常见的不良反应有低钾血症、低钠血症、高尿酸血症等。代表药物有氢氯噻嗪、吲达帕胺等。（5）β受体阻滞剂适用于合并冠心病、心力衰竭、快速性心律失常的患者。常见的不良反应有心动过缓、乏力、支气管痉挛等。代表药物有美托洛尔、比索洛尔等。3.联合用药方案（1）二联用药CCB+ACEI/ARB：两种药物作用机制互补，降压效果好，且能减少不良反应的发生。适用于大多数老年高血压患者。CCB+利尿剂：适用于老年高血压合并水肿的患者，可增强降压效果。ACEI/ARB+利尿剂：适用于老年高血压合并心力衰竭、糖尿病的患者。（2）三联用药CCB+ACEI/ARB+利尿剂：适用于血压难以控制的老年高血压患者。（三）特殊情况处理1.体位性低血压对于易发生体位性低血压的老年患者，应告知患者改变体位时动作要缓慢，避免突然站立。减少降压药物的剂量或种类，尤其是α受体阻滞剂、利尿剂等易引起体位性低血压的药物。增加盐和水的摄入，以增加血容量。2.餐后低血压建议患者少食多餐，避免进食过饱。减少碳水化合物的摄入，尤其是高糖食物。进食后适当休息，避免立即运动。必要时可使用药物治疗，如阿卡波糖等。3.晨峰血压高选择长效降压药物，确保24小时平稳降压。调整服药时间，可在睡前服用降压药物，以控制晨峰血压。必要时可联合使用不同作用机制的降压药物。五、监测与随访（一）血压监测患者应定期在家中测量血压，记录血压值，以便医生了解血压控制情况。建议每天早晚各测量一次血压，每次测量23遍，取平均值。定期到医院进行诊室血压测量，与家庭血压测量结果进行对比。必要时进行动态血压监测，评估血压波动情况。（二）随访频率血压控制平稳的患者，每36个月随访一次；血压未达标或不稳定的患者，每12个月随访一次。随访时应询问患者的症状、服药情况、生活方式改变情况等，检查血压、心率、体重等指标，评估药物疗效和不良反应。根据患者的情况调整治疗方案。（三）并发症监测定期检查患者的心脏、肾脏、眼底等靶器官功能，筛查并发症的发生。对于合并心血管疾病、糖尿病、慢性肾脏病等并发