2025版《中国甲状腺外科手术围术期管理指南》

2025版《中国甲状腺外科手术围术期管理指南》一、引言甲状腺疾病是常见的内分泌系统疾病，外科手术是治疗甲状腺疾病的重要手段。围术期管理对于保障甲状腺外科手术的安全、减少并发症、促进患者康复至关重要。本指南旨在为临床医师提供全面、科学、规范的甲状腺外科手术围术期管理建议，以提高手术治疗效果，改善患者预后。二、术前评估与准备（一）病史采集与体格检查详细询问患者的病史，包括甲状腺疾病的症状、持续时间、既往治疗史、家族史等。重点关注是否存在呼吸困难、吞咽困难、声音嘶哑等压迫或侵犯症状。全面的体格检查应包括甲状腺的大小、质地、结节的数量、位置、活动度，以及颈部淋巴结的情况。同时，检查患者的心肺功能、肝肾功能等一般状况。（二）实验室检查1.甲状腺功能检查：测定血清甲状腺激素（T3、T4、TSH）水平，了解甲状腺功能状态。对于甲亢患者，需将甲状腺功能控制在接近正常水平后再行手术，以降低手术风险。2.甲状腺自身抗体检查：检测甲状腺过氧化物酶抗体（TPOAb）、甲状腺球蛋白抗体（TgAb）等，有助于判断甲状腺疾病的病因，如桥本甲状腺炎等。3.血常规、凝血功能检查：评估患者的凝血状态，了解是否存在贫血等血液系统异常，为手术安全提供依据。4.肝肾功能检查：了解患者的肝肾功能情况，评估手术耐受性。5.血钙、血磷检查：甲状腺手术可能影响甲状旁腺功能，术前了解血钙、血磷水平，有助于术后监测和处理甲状旁腺功能减退症。（三）影像学检查1.甲状腺超声检查：是甲状腺疾病的首选影像学检查方法。可以清晰显示甲状腺的形态、大小、结构，结节的特征（如大小、数量、边界、有无钙化等），以及颈部淋巴结的情况。对于可疑的甲状腺结节，还可在超声引导下进行细针穿刺活检（FNA）。2.颈部CT或MRI检查：对于甲状腺肿瘤较大、怀疑有周围组织侵犯或颈部淋巴结转移的患者，应进行颈部CT或MRI检查。可以更准确地显示肿瘤的范围、与周围组织的关系，为手术方案的制定提供重要依据。3.胸部X线或CT检查：了解肺部情况，排除肺部转移的可能。（四）喉镜检查术前常规进行喉镜检查，了解声带的运动情况。对于存在声音嘶哑或怀疑有喉返神经受累的患者，喉镜检查尤为重要，有助于判断喉返神经的功能状态，为手术中保护喉返神经提供参考。（五）特殊患者的评估与准备1.老年患者：老年患者常合并多种基础疾病，如心血管疾病、呼吸系统疾病等。术前应全面评估患者的心肺功能、肝肾功能等，积极治疗基础疾病，调整身体状态，以提高手术耐受性。2.儿童患者：儿童甲状腺疾病相对较少，但手术风险较高。术前应与患儿及其家属充分沟通，做好心理安抚工作。同时，根据患儿的年龄、体重等调整药物剂量和手术方案。3.合并其他疾病的患者：对于合并糖尿病、高血压、冠心病等疾病的患者，应在术前将血糖、血压、心率等控制在理想范围内。对于长期服用抗凝药物或抗血小板药物的患者，应根据手术的紧急程度和患者的血栓风险，决定是否停药或调整药物剂量。（六）心理评估与干预甲状腺手术患者常存在不同程度的焦虑、恐惧等心理问题。术前应与患者及其家属进行充分的沟通，向他们介绍手术的过程、风险、预后等情况，缓解患者的紧张情绪，增强其对手术的信心。必要时，可请心理医生进行心理干预。三、手术期管理（一）麻醉管理1.麻醉方式的选择：甲状腺手术的麻醉方式主要包括全身麻醉和颈丛神经阻滞麻醉。全身麻醉适用于大多数甲状腺手术，尤其是手术范围较大、预计手术时间较长或患者精神紧张的情况。颈丛神经阻滞麻醉适用于一些简单的甲状腺手术，如甲状腺腺瘤切除术等。麻醉方式的选择应根据患者的病情、身体状况、手术方式等因素综合考虑。2.麻醉监测：在麻醉过程中，应持续监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等。同时，根据手术需要，进行有创动脉血压监测、中心静脉压监测等，及时发现并处理麻醉相关的并发症。（二）手术操作要点1.手术切口的选择：应根据甲状腺病变的部位、大小、手术方式等因素选择合适的手术切口。常用的手术切口包括颈部低位弧形切口、胸骨上窝横切口等。切口应尽量隐蔽，以减少术后瘢痕对患者外观的影响。2.甲状腺的显露与游离：在手术过程中，应仔细分离颈部组织，充分显露甲状腺。游离甲状腺时，应注意保护周围的重要结构，如喉返神经、甲状旁腺等。3.喉返神经的保护：喉返神经损伤是甲状腺手术的严重并发症之一。手术中应常规显露喉返神经，采用直视下操作的方法，避免损伤喉返神经。对于可疑的喉返神经损伤，应及时进行修复。4.甲状旁腺的保护：甲状旁腺功能减退症是甲状腺手术的另一个重要并发症。手术中应尽量保护甲状旁腺的血供，避免误切甲状旁腺。如果发现甲状旁腺被切除，应及时进行自体移植。5.淋巴结清扫：对于甲状腺癌患者，应根据肿瘤的分期和病理类型，决定是否进行颈部淋巴结清扫。淋巴结清扫应遵循彻底、规范的原则，避免遗漏转移的淋巴结。（三）术中监测1.神经监测：在甲状腺手术中，可采用神经监测技术，如喉返神经监测等，实时监测神经的功能状态。神经监测有助于提高喉返神经的保护率，减少神经损伤的发生。2.甲状旁腺功能监测：术中可通过检测甲状旁腺激素（PTH）水平，了解甲状旁腺的功能状态。如果术中PTH水平明显下降，提示可能存在甲状旁腺损伤，应及时采取相应的措施。（四）术中输血与补液根据手术的出血情况和患者的失血量，合理进行输血与补液。输血应严格掌握适应证，避免不必要的输血。补液应根据患者的生理需要量和手术创伤的程度，合理调整补液的种类和速度，维持患者的水、电解质平衡。四、术后管理（一）一般监测术后应将患者送入麻醉恢复室，密切监测患者的生命体征，包括心率、血压、呼吸、血氧饱和度等，直至患者完全清醒。返回病房后，继续监测生命体征，观察患者的意识状态、伤口情况等。（二）伤口管理1.伤口观察：术后应密切观察伤口有无渗血、渗液、红肿等情况。如有异常，应及时处理。2.伤口引流：甲状腺手术后通常放置伤口引流管，以引出伤口内的渗血、渗液。应保持引流管通畅，观察引流液的颜色、量和性质。一般术后2448小时引流量少于1020ml时，可考虑拔除引流管。3.伤口换药：术后应定期进行伤口换药，保持伤口清洁干燥，预防感染。（三）饮食管理术后患者清醒后，可先给予少量温水或凉开水，如无呛咳等不适，可逐渐给予流食、半流食，直至恢复正常饮食。饮食应富含营养，易于消化，避免食用辛辣、刺激性食物。（四）并发症的观察与处理1.出血：术后出血是甲状腺手术的常见并发症之一。表现为伤口渗血、颈部肿胀、呼吸困难等。如发现术后出血，应立即打开伤口，清除血肿，止血。必要时，可能需要再次手术止血。2.呼吸困难和窒息：是甲状腺手术最严重的并发症之一。常见原因包括伤口出血、喉头水肿、气管塌陷等。如患者出现呼吸困难，应立即采取措施，如吸氧、清除呼吸道分泌物、气管切开等。3.喉返神经损伤：可分为暂时性损伤和永久性损伤。暂时性损伤多由手术中牵拉、压迫等因素引起，一般在术后36个月内可恢复。永久性损伤则需要进行进一步的治疗，如喉返神经修复术等。4.甲状旁腺功能减退症：表现为手足麻木、抽搐等。术后应密切监测血钙、血磷水平，如出现低钙血症，应及时补充钙剂和维生素D。对于严重的甲状旁腺功能减退症患者，可能需要长期补充钙剂和维生素D。5.甲状腺危象：多发生于甲亢患者术后。表现为高热、心率加快、烦躁不安等。一旦发生甲状腺危象，应立即采取综合治疗措施，如降温、吸氧、静脉滴注碘剂、应用肾上腺皮质激素等。（五）甲状腺激素替代治疗对于甲状腺全切除或近全切除的患者，术后需要长期进行甲状腺激素替代治疗。常用的药物为左甲状腺素钠片。治疗的目标是维持血清TSH在正常范围内，同时根据患者的具体情况调整药物剂量。（六）康复指导术后应指导患者进行适当的颈部活动，避免颈部过度伸展或屈曲，以促进颈部功能的恢复。同时，告知患者定期复查甲状腺功能、颈部超声等，以便及时发现复发或转移的情况。五、出院后随访（一）随访时间与内容出院后，患者应按照医生的建议定期进行随访。一般术后1个月、3个月、6个月、1年进行复查，以后每年复查一次。随访内容包括甲状腺功能检查、颈部超声检查、胸部X线或CT检查等，了解患者的甲状腺功能状态、有无复发或转移等情况。（二）健康教育向患者及其家属进行健康教育，告知他们甲状腺疾病的相关知识、术后注意事项、药物治疗的重要性等。鼓励患者保持良好的生活习惯，如合理饮食、适量运动、戒烟限酒等，提高患者的自我管理能力。六、质量控制与持续改进建立甲状腺外科手术围术期管