2025版《中国肾内科慢性肾脏病整合诊治指南》

2025版《中国肾内科慢性肾脏病整合诊治指南》《2025版中国肾内科慢性肾脏病整合诊治指南》一、定义与分期慢性肾脏病（CKD）被定义为肾脏结构或功能异常持续≥3个月，无论有无肾小球滤过率（GFR）下降，可表现为肾脏病理检查异常或具备肾损伤的指标，包括血、尿成分异常或肾脏影像学检查异常；或GFR＜60ml/（min·1.73m²）持续≥3个月。分期采用基于GFR和尿白蛋白肌酐比值（UACR）的综合分期系统。GFR分期：G1期GFR≥90ml/（min·1.73m²）；G2期GFR6089ml/（min·1.73m²）；G3a期GFR4559ml/（min·1.73m²）；G3b期GFR3044ml/（min·1.73m²）；G4期GFR1529ml/（min·1.73m²）；G5期GFR＜15ml/（min·1.73m²）。UACR分期：A1期UACR＜30mg/g；A2期UACR30300mg/g；A3期UACR＞300mg/g。这种综合分期更全面地评估了CKD的病情严重程度和预后风险。二、流行病学我国CKD的患病率呈上升趋势，不同地区、性别和年龄段的患病率存在差异。经济发达地区由于生活方式的改变和人口老龄化，CKD患病率相对较高。老年人群、患有糖尿病、高血压、心血管疾病等基础疾病的人群是CKD的高危人群。了解CKD的流行病学特征有助于制定针对性的防治策略，进行早期筛查和干预。三、病因CKD的病因复杂多样，主要包括原发性肾小球疾病，如微小病变肾病、膜性肾病、IgA肾病等；继发性肾小球疾病，如糖尿病肾病、高血压肾损害、狼疮性肾炎、紫癜性肾炎等；肾小管间质疾病，如慢性肾盂肾炎、药物性肾损害等；肾血管疾病，如肾动脉狭窄等。其中，糖尿病和高血压已成为我国CKD的主要病因，随着人口老龄化和生活方式的改变，其发病率呈上升趋势。四、筛查与诊断（一）筛查对于高危人群，如糖尿病患者、高血压患者、有家族性肾脏病病史者、老年人等，应定期进行CKD筛查。筛查项目包括尿常规、血肌酐、估算GFR（eGFR）和UACR。建议至少每年进行一次筛查，对于病情不稳定或存在其他危险因素的患者，可适当增加筛查频率。（二）诊断根据患者的临床表现、实验室检查和影像学检查结果进行综合诊断。临床表现可包括水肿、蛋白尿、血尿、高血压、肾功能异常等，但部分患者早期可无明显症状。实验室检查中，血肌酐是常用的评估肾功能的指标，但受肌肉量、饮食等因素影响；eGFR的计算有助于更准确地评估肾功能，可采用适合我国人群的公式，如CKDEPI（中国改良版）公式。UACR是诊断蛋白尿的敏感指标，能够早期发现肾脏损伤。影像学检查如肾脏超声可观察肾脏的形态、大小和结构，有助于发现肾脏的器质性病变。对于诊断不明确或需要进一步评估病情的患者，可考虑进行肾脏穿刺活检，明确病理类型，指导治疗和判断预后。五、治疗（一）综合管理1.血压管理血压控制是CKD治疗的重要环节。对于伴有蛋白尿的CKD患者，血压目标应控制在＜130/80mmHg；对于无蛋白尿的CKD患者，血压目标可控制在＜140/90mmHg。降压药物优先选择肾素血管紧张素醛固酮系统（RAAS）抑制剂，如血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB），其具有降低血压、减少尿蛋白、延缓肾功能进展的作用。但在使用过程中应注意监测血钾和血肌酐水平，避免出现高钾血症和肾功能恶化。对于血压控制不佳的患者，可联合使用钙通道阻滞剂、利尿剂等其他降压药物。2.血糖管理对于糖尿病肾病患者，应严格控制血糖，糖化血红蛋白（HbA1c）目标值一般为＜7%，但对于老年患者、预期寿命较短或存在严重并发症的患者，可适当放宽目标值。降糖药物的选择应根据患者的肾功能情况进行调整。对于肾功能轻度受损的患者，可优先选择二甲双胍，但需注意其可能引起的乳酸酸中毒风险；对于肾功能中重度受损的患者，可选择胰岛素或某些新型降糖药物，如钠葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT2）抑制剂，其不仅具有降糖作用，还可降低心血管事件风险和延缓肾功能进展。3.血脂管理CKD患者常伴有血脂异常，应积极进行血脂管理。对于合并心血管疾病或心血管疾病高危因素的患者，低密度脂蛋白胆固醇（LDLC）目标值应控制在＜1.8mmol/L；对于无心血管疾病但存在其他危险因素的患者，LDLC目标值应控制在＜2.6mmol/L。他汀类药物是调脂治疗的首选药物，可降低心血管事件风险，但在使用过程中应注意监测肝功能和肌酸激酶水平，避免出现药物不良反应。4.生活方式干预鼓励患者采取健康的生活方式，包括合理饮食、适量运动、戒烟限酒等。饮食方面，应遵循低钾、低磷、优质低蛋白饮食原则。优质蛋白质的摄入以瘦肉、鱼类、蛋类、奶类等为主，蛋白质摄入量根据患者的肾功能情况进行调整，一般为0.60.8g/（kg·d）。同时，应控制盐的摄入，每日不超过6g。适量运动有助于提高患者的身体素质和免疫力，可选择散步、慢跑、太极拳等有氧运动，每周至少运动35次，每次运动30分钟左右。戒烟限酒可减少心血管疾病和肾脏疾病的发生风险。（二）药物治疗1.肾保护药物除RAAS抑制剂外，新型肾保护药物如盐皮质激素受体拮抗剂（MRA）在CKD治疗中显示出一定的疗效。MRA可阻断醛固酮的作用，减少肾脏纤维化和炎症反应，降低尿蛋白，延缓肾功能进展。但在使用过程中也需注意监测血钾水平。2.纠正贫血药物CKD患者常合并贫血，主要由于促红细胞生成素（EPO）生成减少和铁缺乏等原因引起。对于血红蛋白（Hb）＜100g/L的患者，可考虑使用重组人促红细胞生成素（rhEPO）治疗，同时应补充铁剂，以提高治疗效果。在使用rhEPO治疗过程中，应密切监测Hb水平，避免Hb升高过快或过高，一般将Hb目标值控制在110120g/L。3.纠正钙磷代谢紊乱药物随着CKD的进展，患者常出现钙磷代谢紊乱，表现为低钙血症、高磷血症和继发性甲状旁腺功能亢进。治疗上应根据患者的具体情况进行调整。对于高磷血症患者，应限制磷的摄入，同时使用磷结合剂，如碳酸钙、醋酸钙等，降低血磷水平。对于低钙血症患者，可补充钙剂和活性维生素D，如骨化三醇、阿法骨化醇等，维持血钙水平正常，抑制甲状旁腺激素（PTH）的分泌。（三）肾脏替代治疗当CKD患者进展至G5期或出现严重的并发症，如难以控制的高钾血症、肺水肿、严重的代谢性酸中毒等，应考虑肾脏替代治疗。肾脏替代治疗包括血液透析、腹膜透析和肾移植。1.血液透析血液透析是最常用的肾脏替代治疗方法之一。患者需要建立血管通路，如动静脉内瘘或中心静脉导管，每周进行23次透析治疗，每次透析时间为45小时。在透析过程中，应密切监测患者的生命体征、凝血功能等指标，及时调整透析方案，预防和处理透析相关并发症，如低血压、失衡综合征、感染等。2.腹膜透析腹膜透析是利用人体自身的腹膜作为半透膜，通过向腹腔内注入透析液，清除体内的代谢废物和多余水分。腹膜透析具有操作简单、可居家进行、对血流动力学影响小等优点。患者需要进行腹膜透析置管手术，术后进行持续不卧床腹膜透析（CAPD）或自动化腹膜透析（APD）。在腹膜透析过程中，应注意保持透析管路的清洁和通畅，预防腹膜炎等并发症的发生。3.肾移植肾移植是治疗终末期肾病的最佳方法，可显著提高患者的生活质量和生存率。肾移植受者需要进行全面的评估，包括血型、组织配型等，选择合适的供肾。术后患者需要长期服用免疫抑制剂，以预防排斥反应的发生。同时，应密切监测患者的肾功能、免疫指标等，及时调整免疫抑制剂的剂量，预防和处理感染、药物不良反应等并发症。六、并发症的防治（一）心血管并发症心血管疾病是CKD患者最常见的并发症和主要死亡原因。CKD患者心血管疾病的发生风险明显高于普通人群，主要与高血压、高血脂、糖尿病、蛋白尿、钙磷代谢紊乱等因素有关。防治措施包括控制血压、血糖、血脂，纠正贫血和钙磷代谢紊乱，使用RAAS抑制剂、他汀类药物等。同时，应定期进行心血管系统评估，包括心电图、心脏超声等检查，及时发现和处理心血管疾病。（二）电解质紊乱CKD患者常出现电解质紊乱，如高钾血症、低钾血症、高钠血症、低钠血症等。高钾血症是最常见的电解质紊乱之一，可导致心律失常甚至心脏骤停。对于高钾血症患者，应限制钾的摄入，使用降钾药物，如聚苯乙烯磺酸钙、环硅酸锆钠等，严重时可进行透析治疗。低钾血症可补充钾盐，但应注意补钾的速度和剂量，避免高钾血症的发生。高钠血症和低钠血症的治疗应根据患者的具体情况进行调整，补充或限制钠盐的摄入。（三）代谢性酸中毒CKD患者由于肾脏排泄酸性物质功能减退，常出现代谢性酸中毒。轻度代谢性酸中毒可通过口服碳酸氢钠纠正，严重代谢性酸中毒需要静脉补充碳酸氢钠。同时，应积极治疗原发病，延缓肾功能进展。（四）感染CKD患者由于免疫功能低下，容易发生感染，如肺部感染、泌尿系统感染等。预防感染的关键在于加强营养支持，改善患者的免疫状态，注意个人卫生，避免交叉感染。一旦发生感染，应及时进行病原学检查，选择敏感的抗生素进行治疗，避免使用肾毒性药物。七、随访与管理CKD患者需要长期随访和管理，以监测病情