2025版《中国消化内科胃癌前病变整合诊治指南》

2025版《中国消化内科胃癌前病变整合诊治指南》一、前言胃癌是全球范围内常见的恶性肿瘤之一，严重威胁人类健康。胃癌前病变是指一类容易发生癌变的胃黏膜病理组织学变化，即胃黏膜的异型增生和肠化生。对胃癌前病变进行早期识别、诊断和干预，对于降低胃癌的发病率具有重要意义。随着医学研究的不断进展，新的诊断技术和治疗方法不断涌现。为了进一步规范中国消化内科对胃癌前病变的整合诊治，特制定本2025版指南。二、术语和定义1.胃癌前病变胃黏膜上皮异型增生（不典型增生）：是指胃黏膜上皮细胞偏离了正常的分化、形态和功能，呈现一定程度的异型性。根据异型程度可分为轻度、中度和重度。胃黏膜肠化生：是指胃黏膜上皮细胞被肠型上皮细胞所取代的现象。肠化生可分为完全型和不完全型，根据肠化生细胞的黏液性质又可进一步细分。2.其他相关术语萎缩性胃炎：指胃黏膜固有腺体萎缩，可分为多灶萎缩性胃炎和自身免疫性萎缩性胃炎。上皮内瘤变：是一组上皮性病变，可分为低级别上皮内瘤变和高级别上皮内瘤变，分别对应轻度和中度异型增生以及重度异型增生和原位癌。三、流行病学1.发病率胃癌前病变的发病率在不同地区有所差异。在中国，由于饮食习惯、幽门螺杆菌（Hp）感染率等因素的影响，发病率呈现出一定的地域特点。一般来说，胃癌高发地区的胃癌前病变发病率相对较高。随着年龄的增长，胃癌前病变的发病率逐渐升高。2.危险因素幽门螺杆菌感染：是胃癌前病变最重要的危险因素之一。Hp感染可引起胃黏膜慢性炎症，长期的炎症刺激可导致胃黏膜萎缩、肠化生和异型增生。不良饮食习惯：如长期食用高盐、腌制、烟熏、油炸食品，以及缺乏新鲜蔬菜水果的摄入等，均与胃癌前病变的发生有关。遗传因素：某些遗传综合征患者发生胃癌前病变和胃癌的风险明显增加，如遗传性弥漫性胃癌等。其他因素：吸烟、酗酒、长期服用非甾体抗炎药等也可能增加胃癌前病变的发生风险。四、病理诊断1.标本采集胃镜检查：是诊断胃癌前病变的主要方法。在胃镜检查时，应仔细观察胃黏膜的形态、色泽、质地等，对于可疑病变部位应进行多点活检。活检部位：一般应包括胃窦、胃角、胃体小弯和大弯等部位。对于萎缩性胃炎患者，应重点在萎缩和肠化生明显的区域取材。活检数量：建议至少取46块组织，以提高诊断的准确性。2.病理诊断标准胃黏膜萎缩：根据固有腺体减少的程度可分为轻度（固有腺体减少不超过原有腺体的1/3）、中度（固有腺体减少介于1/32/3之间）和重度（固有腺体减少超过2/3）。肠化生：完全型肠化生表现为吸收细胞、杯状细胞和潘氏细胞，不完全型肠化生则缺乏潘氏细胞。根据肠化生细胞的黏液性质，又可分为小肠型和大肠型肠化生，大肠型肠化生与胃癌的关系更为密切。异型增生：轻度异型增生表现为细胞轻度异型，核增大、深染，极性轻度紊乱；中度异型增生细胞异型性较明显，核仁增大，极性紊乱；重度异型增生细胞异型性显著，核仁明显，极性消失，与原位癌难以区分。3.病理报告规范病理报告应包括病变部位、组织学类型、萎缩程度、肠化生类型和程度、异型增生程度等信息。同时，应注明是否有Hp感染。五、内镜诊断1.普通白光内镜可观察胃黏膜的色泽、形态、有无溃疡、肿物等。萎缩性胃炎表现为黏膜色泽变淡，可呈灰白色或灰黄色，黏膜变薄，血管透见。肠化生黏膜可呈灰白色颗粒状或绒毛状。异型增生病变可表现为黏膜隆起、凹陷、色泽改变等。但普通白光内镜对早期胃癌前病变的诊断敏感性较低，容易漏诊。2.色素内镜通过向胃黏膜表面喷洒色素，如靛胭脂、亚甲蓝等，使病变部位与正常组织之间的对比度增加，有助于更清晰地观察病变的形态、边界和范围。对于肠化生和异型增生的诊断有较高的价值，可提高活检的准确性。3.电子染色内镜如窄带成像技术（NBI）、智能电子分光技术（FICE）等。NBI可清晰显示胃黏膜表面的微血管形态和腺管开口形态，对于早期胃癌前病变的诊断和鉴别诊断具有重要意义。电子染色内镜结合放大内镜，可进一步提高对病变的诊断水平，观察到更细微的结构变化。4.内镜超声检查（EUS）可清晰显示胃壁的各层结构，判断病变的浸润深度和周围组织的情况。对于判断异型增生是否伴有黏膜下浸润有重要价值。有助于制定治疗方案，如对于早期病变是否适合内镜下治疗进行评估。六、治疗1.一般治疗改善饮食习惯：建议患者减少高盐、腌制、烟熏、油炸食品的摄入，增加新鲜蔬菜水果的摄入，保持饮食均衡。戒烟戒酒：吸烟和酗酒可加重胃黏膜损伤，戒烟戒酒有助于胃黏膜的修复。避免服用损伤胃黏膜的药物：如非甾体抗炎药等，如需服用，应同时给予胃黏膜保护剂。2.根除幽门螺杆菌治疗对于Hp感染阳性的胃癌前病变患者，无论有无症状，均应进行根除治疗。推荐的根除方案为质子泵抑制剂（PPI）+铋剂+两种抗生素，疗程为1014天。常用的抗生素有阿莫西林、克拉霉素、甲硝唑、呋喃唑酮等。根除治疗后，应在停药至少4周后进行复查，以确定Hp是否被成功根除。3.药物治疗胃黏膜保护剂：如铝碳酸镁、果胶铋等，可中和胃酸，保护胃黏膜，促进胃黏膜修复。维生素和微量元素：补充维生素C、维生素E、β胡萝卜素、硒等抗氧化剂，可能有助于延缓胃黏膜萎缩和肠化生的进展。其他药物：对于有消化不良症状的患者，可给予促胃肠动力药、消化酶制剂等对症治疗。4.内镜治疗内镜下黏膜切除术（EMR）和内镜黏膜下剥离术（ESD）适用于高级别上皮内瘤变和局限于黏膜层的早期胃癌。EMR是通过内镜将病变黏膜切除，ESD则可以完整地切除较大范围的病变，包括黏膜下层。内镜治疗具有创伤小、恢复快等优点，但也存在出血、穿孔等并发症的风险。治疗后应密切观察患者的病情变化，并定期复查胃镜。氩离子凝固术（APC）可用于治疗较小的隆起性病变，如息肉样异型增生。通过氩离子束的热效应，使病变组织凝固、坏死。APC治疗操作相对简单，但可能存在治疗不彻底的情况，需要定期随访。5.外科手术治疗对于内镜治疗无法完全切除或存在淋巴结转移可能的病变，应考虑外科手术治疗。外科手术方式包括胃部分切除术和全胃切除术等，具体手术方式应根据病变的部位、范围、患者的身体状况等因素综合决定。七、随访1.随访时间和频率对于轻度异型增生患者，建议每12年复查一次胃镜；中度异型增生患者，每612个月复查一次胃镜；重度异型增生患者，应在治疗后36个月复查胃镜，如无异常，可逐渐延长随访间隔时间。对于萎缩性胃炎和肠化生患者，建议每23年复查一次胃镜。2.随访内容包括胃镜检查、病理检查、Hp检测等。胃镜检查应仔细观察胃黏膜的变化，对于可疑病变部位应再次活检进行病理诊断。同时，检测Hp是否再次感染。八、预防1.一级预防健康教育：普及胃癌防治知识，提高公众对胃癌前病变的认识，倡导健康的生活方式，如合理饮食、戒烟戒酒等。控制Hp感染：加强公共卫生管理，推广分餐制，避免Hp的交叉感染。对于高危人群，如胃癌家族史者、长期消化不良者等，可进行Hp筛查和根除治疗。2.二级预防筛查：对于年龄在40岁以上、有胃癌家族史、Hp感染阳性、长期吸烟酗酒、患有萎缩性胃炎等高危人群，应定期进行胃癌筛查，包括胃镜检查、血清学检查等。早期诊断和治疗：对筛查发现的胃癌前病变患者，应及时进行诊断和治疗，阻断病变的进展。九、多学科协作1.团队组成胃癌前病变的整合诊治需要多学科团队的协作，包括消化内科医师、病理医师、内镜医师、外科医师、肿瘤科医师等。2.协作模式定期召开多学科会诊会议，对疑难病例进行讨论和制定个性化的治疗方案。消化内科医师负责患者的诊断、药物治疗和随访；内镜医师进行内镜检查和内镜治疗；病理医师提供准